澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——乳腺腫塊

1 病案簡介

Rosie，42歲，乳房非常大，某日她就診全科醫師時主訴感覺右側乳房有一個腫塊，是于當日早晨洗澡時首次發現的。進一步問診得知Rosie最好的朋友上周查出患有乳腺癌，因此盡管6個月前剛剛做完乳腺檢查，她仍非常擔心自己。Rosie月經周期正常，25～29歲期間生育3個孩子，每個孩子都哺乳大約一年，同時無乳腺癌家族史。

經檢查Rosie的乳房無明顯腫物，但她感覺右乳外上象限有腫塊——因該處乳腺組織增厚且質地較韌。醫生告訴她目前乳腺沒有異常，在以后幾個月需要觀察是否隨月經周期的變化而改變，同時給了她一本關于乳腺癌及其危險因素的保健手冊，并建議她50歲以后才需要做乳腺X線檢查。她似乎稍微放心但依舊很緊張。

2 問題及解答

2.1 全科醫生在接診乳腺腫塊患者時首先應考慮哪些問題？

2.1.1 是正常的乳腺組織還是要引起注意的異常情況？ 有時候醫生難以鑒別是正常乳腺組織還是需要進一步觀察的異常腫塊，尤其在檢查絕經前婦女時，正常乳腺組織觸診時可呈結節狀，尤其在乳腺外上象限。因此要注意以下鑒別要點：(1)隨月經周期結節增大或縮小屬于生理性，整個月經周期腫塊始大小終不變則為異常腫塊。(2)異常腫塊可散在分布或難以確定，但其特征不同于周圍的乳腺組織和對側相應區域的乳腺組織。

2.1.2 乳腺腫塊的鑒別診斷有哪些？ 乳腺腫塊的鑒別診斷主要包括較大乳腺囊腫(臨床明顯可觸及的囊腫)，纖維腺瘤，纖維囊性乳腺病，脂肪壞死以及乳腺癌。

2.1.3 最可能是什么疾病？ 當醫生接診不同年齡段有著同一癥狀(乳腺單發腫塊)的患者時，需牢記不同乳腺單發腫塊的性質及發生頻率與年齡相關(見圖1)。乳腺纖維腺瘤多發于20～30歲及30～40歲的女性，囊腫的發病高峰在50歲，而乳腺癌的發病率則在絕經前上升緩慢，之后急劇上升，60歲后達最高峰。同時了解乳腺癌各臨床癥狀出現頻率也非常重要(見表1)。76%的乳腺癌女性患者以乳房單發腫塊為主要臨床表現。

表1 乳腺癌臨床癥狀出現頻率*

注：*墨爾本彼得·麥卡勒姆癌癥中心乳腺科2004年數據

圖1 不同年齡階段各類乳房單發腫塊的發生頻率

2.2 病史方面醫生需要詢問患者哪些問題？ 當接診一名因乳房腫塊求助的婦女時，全科醫師需要特別詢問并記錄以下幾點：(1)腫塊位置(是恒定不變還是有變化的)；(2)腫塊出現了多長時間；(3)從最初發現至今腫塊有沒有變化；(4)與月經周期的關系；(5)與激素類藥物相關性；(6)相關癥狀。詢問相關的既往史，包括：(1)有無乳腺癌危險因素；(2)目前或近期是否服用藥物，尤其是激素類藥物；(3)激素水平或月經史；(4)產次及第一次足月妊娠年齡；(5)既往乳腺病史，包括過去的檢查與活檢結果；(6)乳腺癌或卵巢癌家族史；(7)近期影像學檢查。

2.3 如何進行正確的臨床乳房檢查？ 暴露胸部后在明亮的光線下開始臨床檢查，讓患者分別保持三種不同的姿勢：(1)雙上肢自然下垂；(2)雙上肢舉過頭頂；(3)雙手按臀、身體前傾以使胸肌收縮。檢查期間醫生需注意：(1)雙側乳房的輪廓，有無皮膚改變，如發紅、酒窩征、皺褶、橘皮樣改變及明顯的腫塊；(2)雙側乳頭，有無出現高低不平、乳頭內陷、發紅、濕疹、小結節或潰瘍。接著讓患者平躺，雙上肢上舉置于頭下進行觸診，用手指掌面觸診乳房四個象限、腋尾部、乳頭周圍及其后方。乳房肥大者可于肩下墊小枕以便于觸診外側象限。為了更好的查體，檢查者也可用另一只手固定住患者乳房。檢查雙側乳房后，囑患者端坐或站立位，繼續觸診檢查鎖骨上及腋窩淋巴結。

書寫病歷時，醫生應詳細記錄腫塊的大小、形狀、質地、活動度、有無壓痛、有無皮膚粘連以及該腫物的確切位置。

2.4 評價乳腺腫塊的關鍵問題是什么？ 當發現乳腺腫塊時，下一步即需明確乳腺癌的可能性，可通過三聯檢查法幫助評估(臨床乳腺檢查、乳腺X線檢查、細針穿刺細胞學檢查)；99.6%的乳腺癌呈現陽性結果，若三聯檢查結果均為陰性則提示惡性的可能性極小(<1%)。三聯檢查法的準確度及其檢查內容見表2。

表2 三聯檢查法及其檢查項目的準確度(%)

注：三項檢查中任一項提示惡性或可疑惡性則檢查結果為陽性

然而上述三聯檢查法存在一個問題：任一方法的靈敏度和特異度不是固定不變的。例如：臨床經驗豐富的醫生檢查乳腺的靈敏度可能更高。另外對于年輕女性來說，乳腺X線檢查的有效率較低；與之相比，乳腺超聲對于年輕女性的假陽性率較低而靈敏度更高。

2.5 超聲檢查和乳腺X線檢查的選擇 推薦25歲以下以及妊娠期或哺乳期的女性將乳腺超聲作為首選的影像檢查方法，當臨床檢查或超聲結果懷疑為惡性時才進一步做乳腺X線檢查。對于25～35歲的女性，盡管處于這個年齡段上限可以做乳腺X線檢查，但超聲仍舊是首選的影像學檢查方法。以下情況時需要結合兩種檢查方法：(1)臨床檢查和/或超聲報告提示可疑惡性或存在惡性特征；(2)超聲檢查結果不能確定；(3)超聲與臨床檢查結果不一致；(4)有乳腺癌家族史。

2.6 如何與乳腺囊腫和乳腺纖維瘤進行鑒別？

2.6.1 與乳腺囊腫的鑒別

2.6.1.1 乳腺囊腫何時發生？ 雖然乳腺囊腫可發生于任何年齡，但多見于40歲以上者，40歲以下有乳腺腫塊的患者中囊腫所占比例<10%。

2.6.1.2 乳腺囊腫的臨床表現是什么？ 囊腫通常質地較韌，可活動、可能有觸痛，受月經周期的影響，一般認為本病的發生與內分泌激素失調有關。

2.6.1.3 當發現一個明顯的乳腺囊腫時全科醫生需要做什么？ 如果超聲或乳腺X線檢查發現單純乳腺囊腫，下一步即行細針穿刺抽吸囊液。如果穿刺液外觀正常(草綠色至深綠色)且穿刺后腫塊消失，醫生可不再申請做常規的囊液細胞學檢查。這種細胞學結果會使患者陷入臨床處理進退兩難的境地：如已抽吸出囊內全部內容物且X線檢查也無異常，但細胞學報告卻提示需要進一步活檢。通過穿刺抽液可以治療乳腺囊腫，若抽出血性液體或穿刺后腫塊仍存在則需進一步活檢。治療結束后應建議患者若囊腫復發要復診，若囊腫反復復發則需手術切除。

2.6.2 與纖維腺瘤的鑒別

2.6.2.1 纖維腺瘤的臨床表現是什么？ 纖維腺瘤多表現單發腫塊，形狀呈圓形或橢圓形，質地堅韌，表面光滑且活動性好，其可從非常小到超過5 cm，好發于乳房外上象限。

雖然纖維腺瘤臨床特征十分明確，但診斷準確率只有1/2～2/3。故即使是年輕婦女，僅憑臨床診斷也不能排除乳腺癌的可能，只要出現單發的乳房腫塊均需接受三聯檢查法。

2.6.2.2 纖維腺瘤如何治療？ 如果經三聯檢查法已排除乳腺癌的可能，患者可選擇保守治療或手術切除。若選擇保守治療需要向患者解釋三聯檢查法的局限性(約1%的乳腺癌可被誤診)，故應定期隨訪患者，每6～12個月復查乳腺超聲，若出現任何變化即重新評估診斷。

要點總結

·異常的乳房腫塊持續存在，不隨月經周期而變化，與周圍乳腺組織及對側乳腺組織具有不同特征。

·各種乳房單發腫塊的發生頻率與年齡相關。

·依據三聯檢查法的結果：包括臨床乳房檢查、乳腺X線檢查、細針穿刺細胞學檢查來判斷是否為乳腺癌。

·對于年輕女性，乳腺X線檢查的有效率較低，超聲檢查的假陽性率較低而靈敏度較高。

·單純乳腺囊腫的治療方法主要是穿刺抽吸及隨訪。

·乳腺纖維腺瘤好發于年輕女性，不增加乳腺癌風險，但仍應進行三聯檢查法幫助明確診斷。