從基層醫療衛生機構醫務人員的視角看一般診療費的實施

張麗芳，劉彩玲，李 婧，王麗坤，秦江梅，張艷春

2010年12月，國務院辦公廳印發的《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》明確提出，調整基層醫療衛生機構收費項目，將現有的掛號費、診查費、注射費(含靜脈注射費，不含藥品費)以及藥事服務成本合并為一般診療費。出臺一般診療費政策，一是配合改變“以藥養醫”格局，肯定和重視醫生的醫療技術價值，讓醫生不再充當藥商，而是要靠醫療技術獲得群眾的認可；二是基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售后，其收入下降，過去的補償渠道難以彌補醫療機構和醫生的合理收入損失，只能另辟蹊徑[1]。本調查通過研究基層醫療衛生機構醫務人員對一般診療費的知曉情況及自我感受，從他們的視角分析實施一般診療費取得的成效和存在的問題，從而提出完善一般診療費的政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年8—9月，按照整群抽樣的方法分別在東、中、西部各選擇2個已經實施一般診療費的城市作為調研城市，分別為蘇州、無錫、武漢、合肥、銀川和中衛，采用隨機數字表法在每個調研城市抽取2個區，每個區由當地衛生局推薦2個基層醫療衛生機構，以當天在崗的醫務人員作為調查對象，共調查24個基層醫療衛生機構，包括17個社區衛生服務中心、2個社區衛生服務站和5個鄉鎮衛生院，共740名醫務人員，其中蘇州106名、無錫135名、武漢181名、合肥196名、銀川45名和中衛77名。

1.2 方法 通過查閱文獻了解我國基層醫療衛生機構實施一般診療費的情況，同時結合研究目的自行設計了基層醫務人員對實施一般診療費的認知情況調查表，主要內容包括：醫務人員的一般情況，對一般診療費的知曉情況，感覺一般診療費的實施對自身的影響，認為實施一般診療費取得的成效，認為實施一般診療費存在的問題等。

1.3 質量控制 由經過嚴格培訓的調查員負責調查問卷的發放、收集及核查，如發現問題，通過面對面或電話的形式校正，保證調查問卷的質量。

1.4 統計學方法 應用EpiData 3.0軟件建立數據庫和錄入數據，采用SPSS 17.0進行統計學分析，調查結果采用描述性分析。

2 結果

2.1 一般情況 共發放調查問卷740份，回收740份，回收率為100%；有效問卷740份，有效率為100%。調查的740名醫務人員中，涵蓋了全科醫生、專科醫生、護士、公共衛生人員、其他技術人員和管理人員。其中男178名(24.1%)，女562名(75.9%)；年齡<25歲65名(8.8%)，25～34歲352名(47.6%)，35～44歲200名(27.0%)，>45歲123名(16.6%)；工作年限<20年562名(75.9%)，≥20年178名(24.1%)；學歷：初中以下5名(0.7%)，高中和初中116名(15.7%)，大專344名(46.5%)，大學本科272名(36.7%)，碩士及以上學歷3名(0.4%)；職稱：高級36名(4.9%)，初級328名(44.3%)，中級174名(23.5%)，士級142名(19.2%)，無職稱60名(8.1%)；執業(助理)醫師299名(40.4%)，注冊護士256名(34.6%)；月均收入水平：≤2 000元132名(17.9%)，2 001～4 000元527名(71.2%)，>4 000元81名(10.9%)。

2.2 對一般診療費的知曉情況 740名醫務人員中，98名(13.2%)對一般診療費非常了解，234名(31.6%)比較了解，249名(33.7%)了解一點，159名(21.5%)不了解，見表1。

表1 調查的醫務人員對一般診療費的知曉情況〔n(%)〕

2.3 感覺一般診療費的實施對自身的影響 剔除對一般診療費不了解的159名醫務人員，回答以下問題者共581名。詢問醫務人員實施一般診療費是否體現技術勞務價值，118名(20.3%)不清楚，206名(35.5%)認為可以體現，257名(44.2%)認為不能體現；詢問醫務人員實施一般診療費是否面臨分解處方的壓力，168名(28.9%)不清楚，254名(43.7%)認為有壓力，159名(27.4%)認為沒有壓力，見表2。

2.4 認為實施一般診療費取得的成效 在知曉一般診療費的581名醫務人員中，認為實施一般診療費取得的成效位居前四位的分別是患者費用負擔減輕(58.3%)、患者就診程序減少(44.4%)、引導居民積極參加醫保(36.0%)、促進合理診療和用藥(22.9%)。從各城市看，蘇州、武漢和銀川的醫務人員認為實施一般診療費取得的成效位居前四位的內容與總體情況一致，而無錫、合肥和中衛位居前三位的內容與總體情況一致，第四位有所不同，無錫和合肥位居第四位的是體現了醫生勞務價值，而中衛位居第四位的是門診人次數增加，見表3。

表2 調查的醫務人員感覺一般診療費的實施對自身的影響〔n(%)〕

Table2 Influence of the implementation of general medical fee in medical staff

例數 是否體現技術勞務價值是 否 不清楚 是否面臨分解處方的壓力是 否 不清楚蘇州8728(32.2)38(43.7)21(24.1)26(29.9)30(34.5)31(35.6)無錫12644(34.9)59(46.8)23(18.3)72(57.1)28(22.2)26(20.7)武漢12933(25.6)61(47.3)35(27.1)50(38.8)29(22.4)50(38.8)合肥13865(47.1)49(35.5)24(17.4)48(34.8)48(34.8)42(30.4)銀川3411(32.4)14(41.2)9(26.4)15(44.1)7(20.6)12(35.3)中衛6725(37.3)36(53.7)6(9.0)43(64.2)17(25.4)7(10.4)合計581206(35.5)257(44.2)118(20.3)254(43.7)159(27.4)168(28.9)

2.5 認為實施一般診療費存在的問題 在知曉一般診療費的581名醫務人員中，認為實施一般診療費存在的問題位居前五位的分別是門診統籌預算的總額較低(37.2%)、容易造成分解處方(36.8%)、將注射費合并不合理(32.9%)、宣傳和解釋不夠(32.0%)、沒有區分就診患者種類(31.8%)，見表4。

3 討論

3.1 醫務人員對一般診療費的知曉率不高 調查的740名醫務人員中對一般診療費非常了解的僅占13.2%(98/740)，比較了解的占31.6%(234/740)，了解一點的占33.7%(249/740)，不了解的占21.5%(159/740)，因而醫務人員在回答一般診療費對自身的影響時，“不清楚”的也占較大比例。究其原因：一方面，相關部門對一般診療費政策的解讀不夠深入，醫務人員沒有理解實施一般診療費的目的、意義等，也不清楚一般診療費的內涵、補償方式等，進而影響其對就診患者的宣傳和解釋；另一方面，盡管實施一般診療費的初衷是體現醫務人員的技術勞務價值，但是由于基層醫療衛生機構多是實施績效工資制度，績效工資總量基本固定，尤其是在實行收支兩條線的地區，切斷了人員收入與機構收入之間的鏈條，而一般診療費的實施未能與醫務人員的工資收入掛鉤，不能直接體現其技術勞務價值，因而醫務人員對實施一般診療費的關注度不高。

3.2 醫務人員認為實施一般診療費的成效是患者受益 從調查訪談中得知，在原來免收掛號費和診療費的武漢，實施一般診療費后，社區衛生服務機構仍沿用原來的政策，一般診療費由醫保全支付、個人零支付。實施一般診療費后，改變了原來患者掛號、看醫生、開藥、劃價、交費、拿藥等繁瑣的就診程序，現在“四費合一”，大大縮減了就診流程，減少患者排隊的次數，方便其就診[2]。為配合一般診療費的實施，合肥和中衛在基層醫療衛生機構實行門診統籌，參保人群可在門診統籌賬戶報銷一般診療費和一定比例的藥費，客觀上刺激了居民積極參加醫療保險。

3.3 醫務人員認為實施一般診療費仍存在問題 本調查結果顯示，醫務人員反映的問題主要包括：(1)門診統籌預算的總額較低。調查中發現，合肥市居民醫療保險的門診統籌賬戶每人每年120元，>60歲老年人240元，中衛則是300元，普遍反映門診統籌預算的總額較低。倪世樹[3]研究表明，門診統籌預算較高，會誘導定點醫療機構分解處方，套取一般診療費；而預算較低，則會促使定點醫療機構推諉患者自付一般診療費。(2)將注射費合并是否合理尚需論證。姜日進[4]認為，多年來，注射一直按次數收費，合并到一般診療費后，如果一次注射收取一次一般診療費，就變相提高了注射費的收費標準，而如果按照一個療程收取一次一般診療費，基層醫療衛生機構就面臨虧損的地步。(3)分解處方。調查結果顯示，除了28.9%(168/581)的不清楚外，43.7%(254/581)的醫務人員認為實施一般診療費會面臨分解處方的壓力，而實際中，實施一般診療費后，調查的基層醫療衛生機構均將靜脈注射的療程調整為1 d。一般診療費的報銷方式是按照每診療人次10元的標準補償，診療人次數的增加就能帶來機構收入的增加，客觀上刺激了醫生分解處方的行為。

表3 調查的醫務人員認為實施一般診療費取得的成效〔n(%)〕

表4 調查的醫務人員認為實施一般診療費存在的問題〔n(%)〕

3.4 政策建議

3.4.1 完善門診統籌預算管理 在全面分析區域內經濟增長、物價變動、地理環境、人口增長、人口流動等因素的前提下，結合基層醫療衛生機構前三年的門診患者數及其增幅，合理確定門診統籌預算總額，同時按照門診統籌基金總量的10%安排調節基金，對合理超支予以補助，防止基層醫療衛生機構在下半年出現推諉患者的現象。

3.4.2 科學核定一般診療費的標準 一般診療費的實施不僅覆蓋注射患者，而且覆蓋非注射患者，非注射患者的補償將一定程度上彌補注射帶來的虧損，如果由于實施一般診療費減少了基層醫療衛生機構的收入，應該反思10元/人次的標準是否合適。我國地域廣闊，經濟發展水平不同，各地應該根據當地的實際情況科學核定一般診療費的標準。

3.4.3 加強基層醫療衛生機構監督管理 基層醫療衛生機構數量多、分布廣，一般診療費的實施給監管部門帶來了難題。既要建立一套嚴格的考核監管制度，將抽查、巡查和現場督查結合起來，又要嚴厲處理“分解處方，套取一般診療費基金”的行為，實行問責制；既要加強醫保、衛生、監督等部門的配合，又要利用信息化的有利條件實行有效監管。

3.4.4 加強一般診療費政策的宣傳和解讀 醫保或衛生行政部門應該借助電視、網絡等媒體加強一般診療費政策的宣傳和解讀，讓社會人群及時了解政策動態、解除疑惑。更重要的是，基層醫務人員作為衛生政策的執行者和宣傳者，應該通過學習和培訓，真正了解一般診療費的內涵、實施細則和意義，以便更好地推動政策實施以及與患者的溝通交流。

1 李文韻，劉均.一般診療費政策質疑及啟示[J].中國醫療保險，2011(12)：40-42.

2 新華報業網.“一般診療費”有政策漏洞？[EB/OL].[2012-07-04].Http://js.xhby.net/system/2012/07/04/013687284.html.

3 倪世樹.一般診療費政策亟待調整[J].衛生經濟研究，2013(3)：29-31.

4 姜日進.三問“一般診療費”[J].中國社會保障，2011(12)：82-83.