健康教育路徑對(duì)168例腦卒中吞咽障礙患者吞咽能力的影響＊

王愛麗，王 燕△，李保蘭，馮麗華

（重慶市第三人民醫(yī)院：1.神經(jīng)科；2.護(hù)理部 400014）

腦卒中又稱腦中風(fēng)，是一組急性起病，由腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致以彌漫性或局灶性腦功能缺失為共同特征的腦血管?。?］。吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥［2］，如不及時(shí)采取有效的康復(fù)訓(xùn)練，則會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加病死率，致使卒中預(yù)后不良［3］，目前，尚無(wú)該病滿意的治愈方法。因此，作者以臨床護(hù)理路徑（CNP）為指導(dǎo)，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者建立從入院到出院的健康教育路徑，幫助患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高其自護(hù)能力，提高患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度?，F(xiàn)將健康教育路徑在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2013年4月在本科住院的168例腦卒中吞咽障礙患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT／MRI證實(shí)為腦卒中患者；符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚；吞咽障礙診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙診斷不明確；因口腔疾病不能經(jīng)口進(jìn)食者；不合作者；昏迷者［4］。按護(hù)理方法的不同分為對(duì)照組和觀察組各84例，觀察組男59例，女25例，年齡51～85歲，平均（64±6.9）歲；對(duì)照組男58例，女26例，年齡53～86歲，平均（65±6.7）歲。兩組患者在吞咽障礙程度、性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法，采用傳統(tǒng)方法實(shí)施健康教育，住院期間隨機(jī)進(jìn)行健康教育，沒有專人負(fù)責(zé)。

1.2.2 觀察組以臨床護(hù)理路徑（CNP）為指導(dǎo)，整合以患者為中心的健康教育路徑，并嚴(yán)格按其路徑對(duì)患者實(shí)施護(hù)理［5］。

1.2.2.1 健康教育路徑的制訂 首先，要充分了解和評(píng)估患者對(duì)健康教育的需求，由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)征求意見、查閱文獻(xiàn)、收集資料，并結(jié)合本科實(shí)際共同制訂腦卒中吞咽障礙健康教育路徑表。其主要內(nèi)容如下：入院24h內(nèi)，健康教育內(nèi)容：介紹醫(yī)院、病房環(huán)境、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及探視、陪護(hù)制度；教育方式：與患者及家屬一道閱讀入院介紹。入院第1周內(nèi)，健康教育內(nèi)容：（1）介紹腦卒中疾病知識(shí)及腦卒中吞咽障礙的治療方法，消除患者恐懼焦慮心理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）介紹腦卒中吞咽障礙的康復(fù)方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（3）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的吞咽能力，選用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，以低鹽、低脂、高蛋白、高維生素為主。教育方式：（1）評(píng)估患者病情、吞咽能力，采用“一對(duì)一”方式講解。按其吞咽能力制訂分級(jí)康復(fù)護(hù)理路徑，協(xié)助患者選擇相應(yīng)路徑。（2）采取集體講座的形式對(duì)家屬及陪伴進(jìn)行培訓(xùn)。入院第2周內(nèi)，健康教育內(nèi)容：（1）講解治療原發(fā)?。ㄌ悄虿?、高血壓）的重要性。（2）介紹早期康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)及意義，并講解吞咽能力分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)（基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練）及并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)（吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等）。教育方式：采取現(xiàn)場(chǎng)講解，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，并要求家屬掌握吞咽能力分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練相應(yīng)要點(diǎn)。入院第2周后至出院前幾天，健康教育內(nèi)容：（1）對(duì)患者及家屬所學(xué)康復(fù)護(hù)理知識(shí)的掌握和運(yùn)用情況進(jìn)行評(píng)估，并現(xiàn)場(chǎng)考核責(zé)任護(hù)士的教育方式。（2）每周發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表檢查健康教育落實(shí)情況。教育方式：隨時(shí)解決患者在吞咽能力康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題，糾正不正確的訓(xùn)練方法，同時(shí)強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的教育。發(fā)現(xiàn)變異，及時(shí)終止健康教育路徑。出院的前幾天，健康教育內(nèi)容：幫助患者了解辦理出院手續(xù)的流程，出院后出現(xiàn)不適的隨診要點(diǎn)及用藥、休息、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診時(shí)間。對(duì)患者及家屬進(jìn)行分級(jí)吞咽功能訓(xùn)練的強(qiáng)化培訓(xùn)，并行定期復(fù)診指導(dǎo)和電話隨訪，也可轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療。教育方式：（1）講解、發(fā)放書面材料、并示范操作。（2）發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表。（3）登記患者的通訊地址及電話號(hào)碼，同時(shí)將神經(jīng)科電話號(hào)碼告訴患者，并介紹出院后延續(xù)護(hù)理的方式或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的聯(lián)系方法。

1.2.2.2 健康教育路徑實(shí)施方法 實(shí)施過(guò)程由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師共同完成。（1）患者入院時(shí)，由當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士填寫入院評(píng)估表，向患者及時(shí)介紹住院環(huán)境、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、科主任及護(hù)士長(zhǎng)。把患者的特別要求記錄在健康教育路徑表的備注欄內(nèi)，以便實(shí)施時(shí)參照。給患者發(fā)放健康教育路徑表，同時(shí)向患者及家屬解釋健康教育路徑的內(nèi)容及意義，取得配合。（2）每日責(zé)任護(hù)士按照路徑上的內(nèi)容和患者的需求進(jìn)行健康教育，并采取口頭提問(wèn)的方式對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，把患者未掌握的內(nèi)容寫在備注欄內(nèi)，然后根據(jù)患者和家屬的接受能力進(jìn)行反復(fù)講解、強(qiáng)化，直至其掌握。對(duì)已執(zhí)行且患者確實(shí)掌握教育內(nèi)容后，由責(zé)任護(hù)士和患者（或家屬）共同在健康教育路徑表上簽名。（3）責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)患者每一康復(fù)階段進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，定期檢查患者和家屬對(duì)疾病及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)的掌握情況及現(xiàn)場(chǎng)考核責(zé)任護(hù)士的教育方式，對(duì)護(hù)患進(jìn)行雙向考核，既了解教與學(xué)的效果和存在的問(wèn)題，又能及時(shí)決定是否繼續(xù)或修改健康教育路徑表［6］。（4）護(hù)士長(zhǎng)全程督導(dǎo)，采用戴明（PDCA）循環(huán)對(duì)健康教育路徑中出現(xiàn)的問(wèn)題予以糾正，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)做進(jìn)一步強(qiáng)化訓(xùn)練，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，使其更加完善。（5）執(zhí)行健康教育路徑期間，應(yīng)及早地發(fā)現(xiàn)、記錄健康教育路徑的變異，并對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)分析，以便確定變異原因，尋求解決的途徑［7］。對(duì)變異程度超過(guò)健康教育路徑調(diào)節(jié)能力的病例，經(jīng)小組討論后方可中止其路徑，實(shí)行個(gè)案醫(yī)療［8］。

1.3 評(píng)價(jià)方法 入院時(shí)和出院前對(duì)兩組患者采用哇田飲水試驗(yàn)吞咽能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)定，出院時(shí)對(duì)每例患者采用本院護(hù)理部設(shè)計(jì)的“患者滿意度調(diào)查表”進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。并比較兩組患者平均住院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用、健康知識(shí)掌握程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組健康知識(shí)知曉率（96.43%）和患者滿意度（95.23%）均高于對(duì)照組（78.57%，77.38%，P＜0.01）；觀察組療效有效率（94.05%）優(yōu)于對(duì)照組（79.76%）（P＜0.01），其中，滿意度（%）＝（非常滿意＋滿意）／84×100%；療效有效率（%）＝（顯效＋有效）／84×100%，見表1。

表1 兩組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較（n＝84）

3 討 論

CNP是醫(yī)護(hù)人員為某一疾病的康復(fù)所制訂的有嚴(yán)格工作程序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的護(hù)理計(jì)劃，是為了減少資源浪費(fèi)及促進(jìn)患者康復(fù)，使患者獲得最佳的護(hù)理服務(wù)［9］。對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施健康教育路徑優(yōu)點(diǎn)如下：（1）護(hù)士能按預(yù)定的內(nèi)容實(shí)施，護(hù)理評(píng)價(jià)及時(shí)，實(shí)施到位。做到健康教育制度化、規(guī)范化?；颊吆图覍僬莆樟讼嚓P(guān)康復(fù)知識(shí)及訓(xùn)練方法，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，提高了患者及家屬的滿意度。（2）明確護(hù)士介入康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間及內(nèi)容，護(hù)士能遵循路徑對(duì)患者實(shí)施治療和護(hù)理，工作效率得到提高；患者及家屬主動(dòng)參與疾病護(hù)理、健康教育計(jì)劃，患者擁有知情權(quán)，更愿意接受治療。（3）責(zé)任護(hù)士能嚴(yán)格按護(hù)理路徑進(jìn)行工作，做到有預(yù)見性和計(jì)劃性。并能提高低年資護(hù)士學(xué)習(xí)專科知識(shí)的積極性，使其不斷提升業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身素質(zhì)。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組；患者滿意度顯著高于對(duì)照組；觀察組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組。這充分說(shuō)明對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施健康教育路徑，不僅能提高患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，還能提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度，消除患者的恐懼心理，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，改善吞咽功能，提高臨床療效，節(jié)約醫(yī)療成本，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 楊莘.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：99-102.

［2］ 孟昭遠(yuǎn)，李平.腦卒中危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2008，16（5）：549-551.

［3］ 胡瑋琳，李保蘭，馮麗華，等.分級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)老年腦卒中患者吞咽能力的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（19）：2000-2001.

［4］ 馮麗華，沈軍，鄭娜.個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的腦卒中患者吞咽能力的影響［J］.激光雜志，2011，32（2）：90-91.

［5］ 宋敏.腦出血患者護(hù)理中臨床護(hù)理路徑的效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2012，20（10）：175.

［6］ 楊春玲，張瑞敏.臨床護(hù)理路徑［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009：15-25.

［7］ VerdúA，Maestre A，López P，et al.Clinical pathways as a healthcare tool：design，implementation and assessment of a clinical pathway for lower-extremity deep venous thrombosis［J］.Qual Saf Health Care，2009，18（4）：314-320.

［8］ 魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2011，11（7）：15-17.

［9］ 秦淑慧.臨床護(hù)理路徑在腦梗死患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（6）：19-20.