構建等級醫院評審工作組織體系的實踐與體會

曾 燕，范 可

（重慶醫科大學附屬第二醫院院長辦公室 400010）

中國首次等級醫院評審距今已有20余年，共評審一、二、三級醫院17 708所，占到當時中國醫院總數的26.4%。其間經歷了實施、總結、暫停、再研究等幾個階段［1－2］。為了全面推進醫藥衛生體制改革，積極穩妥地推進公立醫院改革，逐步建立中國醫院評價體系。并通過科學、客觀、準確的評審醫院，使醫院各項管理規范化、標準化、制度化，從而不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求［3－4］，2011年4月衛生部陸續印發了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（以下簡稱“標準”）及實施細則和《醫院評審暫行辦法》，正式拉開了中國第二周期醫院評審工作的序幕。與第一周期相比，2011版標準及實施細則不再鼓勵超規模擴張，新增社會評價的內容，加大了日常評價比重，更加強調“質量、安全、服務、管理、績效”等核心內容和基礎質量管理［5］；積極引導醫院的發展方式從規模擴張型向質量效益型轉變，管理模式從行政化粗放管理向科學化信息化精細管理轉變，投資方向從醫院基礎設施等硬件建設向學科建設人才培養、提高待遇等軟件內涵建設變化；在評審標準、評審流程、評審工具等方面均有大幅度的提升。新的評審標準的出臺，在科學、客觀、準確評價醫院管理水平，指導加強內涵建設，持續改進醫療質量，保障醫療安全，提升醫院運行效率等方面發揮了積極的推動作用［6］。

針對本次等級醫院評審（以下簡稱“評審”）重點突出，考核要素清晰，檢查方法多樣，緊貼醫院實際工作，強調職能部門的監管、工作的持續改進及多部門協作等特點。為了使準備工作順利、有序的開展，通過反復學習實施細則和研究討論，結合本院具體情況，在工作開展前期，制訂了本院評審工作方案，構建了評審組織體系，并在準備過程中不斷對評審組織體系進行調整、補充，為順利通過評審打下了堅實的組織基礎。

1 評審組織體系特征要求

由于評審結果直接關系到整個醫院的生存和發展。同時，工作量大，需要對實施細則進行反復學習、研究，并根據評審要求開展工作，持續整改。4年一周期的復評檢查也要求工作需進入常態化而不僅僅是突擊迎檢［7］。因此，一個針對評審而建立的組織體系必不可少。

1.1 體系完整 本次評審以衡量醫院整體工作為出發點，涉及范圍廣、內容復雜，任何一個科室或部門都無法獨立完成。因此，要圓滿通過評審需要的不只是一個機構，而是一個組織體系。整個體系必須包括各個層次（決策層、協調層、督導層、執行層）及不同功能的機構和人員，明確分工與責任、加強相互溝通協作并對整體工作進行整合、統一管理。

1.2 高效率 因新一輪評審與過去的評審內容、模式大相徑庭，要達到新的要求，醫院必須轉變觀念，進行大量的結構、工作、人員等的調整和完善。同時，工作的改進要取得一定成效也需要時間進行積累，工作量大，但準備時間短。因此，高效率的工作是順利完成評審的必要要求，也是工作得以順利推進的關鍵。工作效率包括：（1）高層的決策效率，即對發現的問題進行商議，決定并發布解決措施的效率等。高層的決策效率直接影響著整個工作的進程。因為準備期間，要對大量的人力、物力、財力進行使用、調配，特別是當醫院現有結構、工作模式等與實施細則要求不相符合時如不能在第一時間內迅速做出決定，工作將舉步維艱。（2）中間層的傳達、督查效率，即根據高層的決定對基層就新的工作要求和規定進行解釋、說明、指導，并監督工作的效率及收集基層工作發現的困難，及時處理并上報高層的效率等。（3）基層的執行、反饋效率，即對任何一個新的制度、規定及決定等發布后，執行并熟悉的效率及對新制度等執行中發現問題的反饋速度等。

1.3 配合密切、協作主動 隨著醫院管理的不斷發展，各部門的職責、分工越來越明確，分工明確的同時也造成了部門間容易各自為營、缺乏協作意識。然而在實際工作中，越來越多的工作涉及到多個科室或部門，從而經常造成工作的相互推諉或延誤。針對這個問題，本輪評審從實施細則內容上就一再強調了多部門協作的重要性。在評審方法上也更加明確了對醫院內部加強合作的要求。如本次評審最重要的檢查方法之一——追蹤檢查法。與過去相比更加重視對患者整個就醫流程的橫向總體評價。在評價患者的整個就醫過程中，對職能部門之間、臨床醫技科室之間、職能部門與臨床醫技科室之間、科室內部、醫護之間的配合與協作均提出了較高的要求。同時，由于整個評審工作是一項綜合性很強的工作，只有加強相互協作的主動性，互幫互助、資源共享，才能使得評審工作在全院得到迅速的推進，好的經驗得到快速推廣。

1.4 信息溝通渠道健全 信息溝通是否順暢是完成整個評審工作必不可少的條件。各種決策、修訂的規章制度、最新信息、工作要求等的發布，基層反饋意見的上報，各科室之間的工作經驗交流等都需要一個暢通的信息溝通渠道作為支撐。而信息溝通渠道順暢與否又取決于整個信息網絡是否合理、健全，是否符合醫院的具體實際和工作習慣。因此，為了達到以上要求，本院構建了如圖1的組織體系。

2 醫院評審組織體系

2.1 院級層面

2.1.1 領導、決策——領導小組 人員組成：院長為第一責任人，分管醫療副院長總負責。全體領導班子為領導小組成員，保證了決策層的權利和決策力度，也加大了全院職工對評審的重視程度。工作職責：（1）統領評審工作。（2）根據評審要求制訂各工作小組工作計劃、工作職責及獎懲措施。（3）定期或不定期召開專題會，聽取工作進展情況匯報，決策、解決基層反饋的各種問題，并根據進度制訂下一階段工作任務。（4）督促各工作小組按計劃及時完成各項工作任務，抽查工作完成情況。（5）分時段召開全院大會，通報工作進展，對全體職工進行反復動員等。

圖1 評審組織體系

2.1.2 協調、控制——三甲復評辦公室 人員組成：三甲復評辦公室（以下簡稱“三甲辦”）作為專職機構，由院辦主任（負責全院總體工作推進及協調）及醫務處處長（負責醫療版塊工作）擔任辦公室主任，抽調人事處處長擔任辦公室副主任（負責日常具體事務）。選調醫療、護理、機關后勤科室的部分人員為專職人員，充分滿足三甲辦對人員的結構要求。在工作中，既分管各自工作相關的版塊內容，又共同對全院的工作進行研究、討論。工作職責：（1）整體策劃。（2）控制進程。（3）起草相關文件及具體組織實施。（4）對任務進行分解、下發、指導、督查。（5）每周召開工作例會，收集整理各工作小組開展的階段性工作成果及發現的問題，對問題的解決方案進行討論；根據工作進程及自查情況，不定期召開各種專題會；針對工作中的薄弱、困難環節，召集相關科室負責人通過會議現場進行商討、解決等。（6）對有爭議、涉及科室較多的工作進行協調。（7）充當信息傳遞中樞，收集整理最新信息，并對資料進行分析、匯總、發布。（8）在醫院辦公自動化平臺（OA）上設置“三甲綜合醫院等級復評”專題專欄，創建、管理信息發布規范，統一渠道，及時將工作進程、工作要求等傳達給全院職工等等。

2.1.3 檢查、督導——評審工作組、院內專家組

2.1.3.1 評審工作組 評審工作組分為醫療、護理和行政3個管理組。每個組由分管院領導主管，并分別由醫務處處長、護理部主任、院辦主任擔任組長。每兩周召開1次小組碰頭會，分析存在的問題和查找差距。針對自查、督查中發現的問題，對相關科室及時提出整改意見，限期整改。收集、整理被查科室存在的困難并積極協調解決。同時，定期向領導小組匯報進展情況。醫療管理組工作職責：負責實施細則中涉及醫療服務、醫療質量、應急管理及持續改進等內容的資料準備及評審的各項工作；負責臨床醫技科室指標中醫療管理部分的定期督查、結果分析、問題反饋、質量監控及監管記錄。護理管理組工作職責：負責實施細則中涉及護理服務、護理質量管理、患者安全及持續改進等內容的資料準備及評審的各項工作；負責臨床科室護理單元護理服務、質量的督導檢查。行政管理組工作職責：負責實施細則中涉及醫院公益性目標、醫院管理等方面內容的資料準備、監督檢查。各機關后勤處（科）室，實行處長負責制，在評審中由處長負責解釋工作并提供相關支撐材料。

2.1.3.2 院內專家組 根據醫療版塊涉及內容多、任務重的情況，本院特抽調17名專家，成立院內專家組。包括臨床專家組、醫技專家組、病案專家組。有針對性的對臨床醫技科室進行循環檢查、指導；與三甲辦、評審工作組一同商討、規劃工作安排；為工作的開展提出各種建議；針對注意事項、規范要求等開展相關專題講座等。

2.2 科室層面——各處（科）室 各處（科）室以科室、部門負責人為第一責任人，并設定固定聯絡員。各科室根據工作需要設立評審專門工作小組，進行資料的整理和完善。科室負責人負責科室工作的開展，對所有材料進行審核、把關，根據實施細則要求和醫院規定完善科室工作，并及時向職能部門或三甲辦反饋存在的問題等。本院是一所擁有120年悠久歷史，集醫療、教學、科研、預防保健為一體的國家三級甲等綜合醫院。在整個復評工作的準備及迎檢過程中，作者深刻的體會到新一輪等級醫院評審在檢查方法、檢查思路、評價方式上與以往有很大不同［8］。更加體現了以患者為中心的宗旨，更加貼近醫院的實際工作。對醫院的各項工作有了更高、更細致的要求，對醫院的可持續發展有著積極的促進作用［9］。本院通過認真學習實施細則，積極“以評促建、以評促改”，醫院的管理水平和醫療質量、服務均得到了很大的促進和提高。期間所構建的評審組織體系很好的保障了評審工作的順利開展，最大限度地減少工作出現混亂、或因要求不統一而重復工作等情況的發生。本院將繼續按照實施細則的要求，根據醫院的實際情況，不斷完善評審組織體系，并以此為依托，持續改進醫療質量和服務質量，努力成為一所患者滿意、社會滿意、政府滿意的國家三級甲等綜合醫院。

［1］ 劉亞民，何有琴，劉巖，等.我國醫院等級評審的歷史、問題及對策思考［J］.衛生軟科學，2008，22（3）：215-217.

［2］ 張勇，劉江，姬軍生.醫院評審的回顧與思考［J］.中華醫院管理雜志，2010，26（4）：254-256.

［3］ 董旭南，張南.淺談2012年等級醫院評審新變化［J］.新疆醫學，2012，42（7）：167-169.

［4］ 曲秀君，魏文華，張君，等.以醫院等級評審為契機，促進醫院藥事規范化管理［J］.中國實用醫藥，2011，6（25）：253-254.

［5］ 劉丁，程曉斌.以等級醫院評審為契機提升醫院感染防控水平［J］.重慶醫學，2011，40（36）：3641-3642.

［6］ 趙升田，許守剛，賈紅英.我院接受衛生部醫院等級評審試點工作的實踐與體會［J］.中華醫院管理雜志，2012，28（6）：473-475.

［7］ 李婷婷.轉變觀念 持續改進護理質量 將等級醫院評審工作常態化－－訪衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室副主任陳曉紅［J］.中國護理管理，2012，12（8）：18-19.

［8］ 劉亞非，王西京，王申斌.開展等級評審提升醫院綜合實力［J］.中國保健營養：下旬刊，2012，22（6）：1627-1628.

［9］ 李玉娟.試論創建三級醫院對提升醫院服務能力的促進作用［J］.西南國防醫藥，2011，21（9）：1017-1019.