醫院－社區－家庭三級干預模式對提高老年2型糖尿病患者治療依從性影響研究＊

王 唯 ，李 情，李 鋒

（重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰島素相對或絕對不足及靶細胞對胰島素敏感度降低所致的一種內分泌代謝疾病，多由遺傳和環境因素共同作用所致［1］?？梢l血糖、脂肪和電解質代謝的紊亂，最終導致高血糖［2］。國際糖尿病聯盟提出了糖尿病防治的5項措施：教育、飲食、運動、藥物和自測［3］，這也體現了血糖控制的多元化。臨床上依賴藥物血糖達標者僅占小部分，很多患者因對糖尿病認識不足而沒有規律的生活方式，加之濫用藥物，故糖尿病患者常有低血糖事件發生，輕者出現冷汗、心慌，重者可危及生命［4］。針對上述問題，作者從患者身處環境入手，提出了醫院－社區－家庭三級干預模式，以期能夠提升患者治療依從性和自我控制血糖的能動性，從而達到減少患者危險事件發生的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2012年3月于醫院內接受住院治療，出院后于社區進行隨診的120例老年2型糖尿病患者，分為試驗組和對照組，每組60例。全程共有30例醫務工作者具體參與了對120例老年2型糖尿病患者的悉心指導和跟蹤隨訪等，對患者的有效隨訪率達到100%。所有患者中，男62例，女58例，年齡61～82歲，平均（69.78±8.61）歲。獨居者15例，與配偶居住者73例，與子女居住者32例。小學及以下學歷52例，中學學歷37例，大專及以上學歷31例。病程9個月至22年，平均（6.97±2.41）年。2型糖尿病的確診，依據WHO1999年制訂的糖尿病診斷標準。所有患者在住院期間經口服藥、胰島素等強化治療后血糖均控制達標，另外患者住所均可于20min內從社區步行到達。兩組患者在性別、年齡、血糖、住所等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 排除標準 患者存在應激狀態；心功能Ⅱ級以下；無自我行動能力；無糖尿病足、嚴重眼底病變等嚴重并發癥；曾使用過糖皮質激素，有急慢性胰腺炎者；腎功能不全者；居住處離社區較遠者；腦血管病變嚴重者［5］。

1.3 方法 對2010年6月至2012年3月間出院后于醫院社區門診隨診的120例老年2型糖尿病患者進行跟蹤隨訪，試驗組從醫院、社區、家庭3方面對患者及患者家屬進行健康宣教、互動和護理，對照組則按照常規方式進行治療。記錄三級干預方法及患者治療依從情況、血糖控制情況、再住院次數等。最終將所有資料匯總，并對記錄結果進行整理和統計分析，以評價三級干預模式對患者治療依從性的具體影響程度。具體步驟，對照組予以常規治療與護理，在住院期間對其進行簡單的糖尿病宣教，出院時囑咐其按照指導進行糖尿病控制。實驗組：（1）疾病知識普及：由于大部分2型糖尿病患者平均文化程度較低，年齡較大，多有健忘、固執等問題，在進行知識普及時主要以護理工作者宣講知識為主，為患者及家屬詳細講解糖尿病知識。（2）飲食干預：控制飲食是控制糖尿病病情的必要手段，在制訂飲食干預措施前先與患者進行了必要的全面溝通，詢問了患者之前的飲食喜好，并對患者進行了基礎的營養搭配教育，使患者及家屬了解飲食的不當之處；營養師根據患者的體質量指數和血糖情況為再住院患者制訂個體化的飲食搭配表。（3）運動干預：囑咐患者控制體質量，浮動不能超過標準體質量的20%；具體運動方式以步行為主，鼓勵其逐漸增加運動強度，如進行慢跑、快走、太極拳等。（4）用藥干預：在宣講疾病知識外還增加了部分藥物使用方法培訓，使患者了解不同藥物的正確使用方法和劑量，指導患者進行正確的注射程序。（5）自我監測干預：建議患者及家屬購買家庭自測血糖儀和血壓計，進行正確的使用方法培訓，并定期電話提醒患者及家屬注意在固定的時間和條件下進行測量，排除病情波動帶來的影響，并做好自測記錄，借此分析血糖、血壓變化與時間、飲食、用藥的關系，使干預對健康起到更有利的影響。在2年隨訪期內每2周由專人進行電話跟蹤隨訪、做好詳細記錄，并告知患者及患者家屬可以隨時來電咨詢；提醒患者按時進行胰島素注射治療、合理飲食、適當運動、定期進行血糖自我監測、依照訪視日期回社區復診，督促患者于每月最后1周的周五上午回社區進行糖尿病相關知識培訓講座，平均每次20min。

1.5 評價指標 治療依從性分為依從和不依從，具體內容包括合理飲食、適當運動、規律用藥、自測血糖和血壓、復查頻率等，另外在隨訪期間定期檢測患者的空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標。

1.6 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者依從性比較 試驗組在進行三級干預、治療后依從性各方面均較對照組明顯提升，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者依從性比較［n（%）］

2.2 兩組患者平均血糖控制情況 試驗組在隨訪期間多次檢查的血糖水平指數平均值明顯低于對照組，2年內再住院次數也明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者平均血糖控制情況及2年內再住院次數

3 討 論

糖尿病是一種終身性疾病，它與冠心病、癌癥并稱為人類生命的三大殺手；如果血糖長期控制不良，可引起眼部、腎臟、心腦血管、神經系統疾病及感染等多種嚴重并發癥，致殘率及病死率極高。而隨著中國人口老齡化程度越來越嚴重，老年糖尿病患者這個特殊人群的數量也越來越龐大，因此，更需要特殊的關愛。而治療依從性是指患者行為與治療和健康指導保持一致的程度；患者患病后血糖控制的好壞、生存時間的長短、生活質量的高低都直接取決于治療依從性的好與差［6－7］。雖然患者在住院期間普遍接受過簡單的糖尿病宣教及護理，但至今仍有大量患者認為對血糖的控制只是依靠藥物，并不重視護理干預和生活方式的調整。絕大多數糖尿病患者治療依從性差、自我管理能力差，血糖長期處于不達標狀態，這對其生活與健康都產生了較大的不良影響，也對中國緊缺的衛生資源造成了極度的浪費［8］。

醫院－社區－家庭三級干預模式在國外已經受到廣泛重視，并被逐漸運用于慢性病的管理和防治。三級干預模式中醫院干預主要指的是對患者的前期血糖水平控制及對再住院患者的治療，家庭干預主要涉及自測、飲食等細節問題，但患者能否真正提升治療依從性，還需要復診時社區對患者的持續指導和對基本知識的普及等，因此，社區干預是三級干預中的重點，也是聯系醫院和家庭的重要橋梁。三級干預模式主要就是通過強化社區職能，加強醫院、社區、家庭三者間的聯系，以此發揮整體最大功效。本研究結果顯示：與對照組相比，“醫院－社區－家庭”三級干預模式能夠明顯提高糖尿病患者治療依從性，使得患者在飲食管理、運動管理、用藥管理、血糖監測、接受健康教育等方面的認知程度得到提高，并促使其行為發生改變，實現血糖的有效控制和減少再住院次數［9］。并且，三級干預模式在提高患者治療依從性和自我控制能力的同時，還強化了社區和家庭在慢性病防控中的作用，加強了醫院、社區、家庭三者之間的合作和聯系，整合了各方資源，使得醫院、社區、家庭管理實現無縫對接、相得益彰，進一步優化了衛生資源的配置與管理，減少了衛生資源的浪費［9］。此外，它還能夠真正把醫療服務的工作重點從“治”提升到“防”的層次，進一步充實完善中國公共衛生服務體系，提高衛生服務公平性［10］。

總之，糖尿病嚴重威脅中國龐大老年群體健康和生命，探索有效的管理和防控措施非常必要。本研究充分顯示了醫院－社區－家庭三級干預模式對提高老年糖尿病患者治療依從性及防治效果的巨大作用，并且該模式還進一步優化了衛生資源配置、提高了衛生服務公平性，因此，很有必要進行推廣。然而，本研究中，醫院－社區－家庭三級干預模式尚存在某些操作性和規范性的欠缺；如能進一步對該模式進行補充完善，必將開啟中國糖尿病乃至慢性病防治的新篇章。

［1］ 劉玉萍，劉曉麗，周付華，等.醫院－社區－家庭護理干預模式對老年糖尿病患者低血糖昏迷的影響［J］.重慶醫學，2010，39（14）：1901-1903.

［2］ 張曉倩.醫患溝通技能對糖尿病患者治療依從性的影響［J］.中國醫學倫理學，2008，10（5）：49-50，55.

［3］ 侯桂梅，張曉.老年糖尿病低血糖癥的發病特點與預防［J］.中國全科醫學，2005，8（8）：666-667.

［4］ 王偉文.影響糖尿病患者藥物治療依從性相關因素臨床分析［J］.上海醫藥，2009，30（3）：133-134.

［5］ 孔桂花.林少玲，榮麗紅.護理干預對社區糖尿病患者自我管理能力的效果評價［J］.護理管理雜志，2009，9（3）：38-40.

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［7］ 劉軍祥，葉運莉，李愛玲.糖尿病患者藥物依從性影響因素調查［J］.現代預防醫學，2007，34（14）：2670-2671.

［8］ 陸璐，王烈.應對方式和自我效能對糖尿病患者治療依從性的影響［J］.中國初級衛生保健，2008，22（3）：75-77.

［9］ 劉曉明，房彥紅，張淑彩，等.社區護理干預對糖尿病患者遵醫行為的影響［J］.中華護理雜志，2001，36（4）：31-33.

［10］李鋒，伍林生.重慶市兩種村級衛生組織管理體制模型的應用研究［J］.重慶醫學，2013，42（9）：1039-1041.