基于HIS真實世界異位妊娠發病特點及證治規律分析?

李 麗，王志飛，王卓月，莊 嚴，謝雁鳴△，楊 薇，王永炎

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；2.首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京 100015；3.中國人民大學統計學院，北京 100872；4.中國人民解放軍海軍總醫院，北京 100037)

異位妊娠(ectopic pregnancy)是婦產科常見急腹癥之一，屬于中醫學“妊娠腹痛”、“胎動不安”、“癥瘕”等范疇。異位妊娠如不能得到及時診斷和治療，常引起內出血、休克等嚴重并發癥，甚至危及生命和生殖健康，近年來發生率呈上升趨勢[1]。

為了解異位妊娠的發病特點及證治規律，本研究對全國15家三級甲等醫院信息系統(hospital information system，HIS)異位妊娠患者的診療數據進行分析，為臨床合理用藥和治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

患者數據來自中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所數據倉庫。該數據倉庫將全國不同地區共15家三級甲等醫院住院患者的HIS數據整合成為一體化的數據倉庫共4641例異位妊娠患者數據信息，主要包括一般信息、中醫和西醫診斷信息、醫囑信息、實驗室檢查信息4部分內容[2,3]。

1.2 數據標準化

由于各醫院數據所采取的標準可能存在差異，為保證數據分析的科學性，首先對HIS數據進行標準化。西醫診斷信息標準化參照國際疾病分類標準編碼ICD-10進行，中醫診斷信息標準化參照朱文峰主編新世紀第二版《中醫診斷學》。將醫囑中的中西藥名進行標準化處理，同時結合專業知識合并歸類[4]。

1.3 統計學方法

采用SAS9.2統計軟件進行頻數統計和標準化，采用SPSS Clementine 12.0的Apriori模型進行關聯規則分析[5]，采用Excel 2007輔助作圖。

2 結果

2.1 患者基本信息

4641例異位妊娠患者入院時間為2004年1月至2011年8月，15家醫院每家醫院病例數從40～770例不等。入院科室除婦產科占95.84%外，其余患者分別來自介入科、外科、消化科、急診科、泌尿科、ICU等其他科室。

患者年齡及職業分布：年齡中位數為30.00歲，年齡段分布在25～34歲最多占57.91%，18～24歲、35～39歲所占比例較高，分別占18.54%和18.02%。

入院方式及入院病情分布：入院方式的患者共4256例，其中急診入院占29.14%，門診入院占70.86%。記錄入院病情的患者共4296例，其中危急的占31.15%，一般的占68.85%，可見異位妊娠病情危急的比例較高。

住院日及住院費用分布：患者總住院日中位數為7 d，多數患者的住院日為1～7 d占56.59%。住院費用中位數8079.84元，其中5000～10000元的患者比例最高占47.66%,其次為10000～20000元占27.76%,1000～5000元占24.06%,20000元以上占0.52%。患者費用類別分布為自費56.44%，醫保39.55%，公費0.72%，其他費用類別3.29%。異位妊娠患者總出院治愈率為79.40%，好轉率14.82%。

2.2 患者基本信息隨年份變化比較

本研究選取入組年份較集中的2008年至2010年期間患者作為研究對象，以了解異位妊娠患者基本信息隨年份變化的特征。

患者年齡中位數、年齡段、職業分布、入院情況均無明顯變化。住院日中位數在2008年至2010年分別為8 d、7 d、6 d，呈現逐年下降趨勢。住院費用中位數分別為7816.55元、7905.85元、8677.09元，呈上升趨勢。費用類別按年份統計，2008至2010年自費患者所占比例分別為68.46%、57.75%、49.55%，呈逐年下降趨勢；醫保患者所占比例分別為27.42%、38.22%、47.00%，呈逐年上升趨勢；公費患者所占比例分別為0.95%、0.76%、0.59%，占比較低，且逐年減少。以上費用類別變化特點符合我國醫改基本情況。治療結局：2008年治愈率77.26%，好轉率15.79%；2009年治愈率80.37%，好轉率14.56%；2010年治愈率77.30%，好轉率16.77%。

圖1 2008～2010年住院費用及住院日情況

2.3 中醫主癥分布

診斷中有中醫證型的病例共151例，其中氣虛血瘀型78例占51.66%，氣滯血瘀型56例占37.09%，腎虛不固型 9例占5.96%，氣血兩虛型3例占1.99%，脾腎虧虛型2例占1.32%，濕熱內蘊型2例占1.32%，瘀血內阻1例占0.66%。圖2顯示，患者中醫主癥主要集中在氣虛血瘀和氣滯血瘀2種類型。

圖3 異位妊娠患者中醫主癥分布圖

2.4 合并癥及并發癥分布

經統計，數據庫中異位妊娠患者合并的其他疾病診斷共186種。合并癥前5位依次為盆腔良性腫物554例(包括子宮良性腫瘤、卵巢囊腫等卵巢良性腫物和其他盆腔良性腫物)(22.66%)，慢性盆腔炎284例(11.62%)，慢性輸卵管炎189例(7.73%)，不孕癥66例(2.7%)，子宮頸炎56例(2.29%)。并發癥前5位依次為貧血641例(26.22%)，盆腹腔出血220例(9%)，休克203例(8.3%)，腹腔感染31例(1.27%)，肝功能損害12例(0.49)。

2.5 異位妊娠發病部位

在診斷中標明異位妊娠發生部位的患者共1838例，其中包括1774例輸卵管妊娠(96.52%)、39例卵巢妊娠(2.12%)、24例子宮頸妊娠(1.31%)和1例腹腔妊娠(0.05%)，輸卵管妊娠占絕大多數。

2.6 中西藥用藥情況

4641例患者中4105人有用藥記錄，共涉及132種西藥和78種中藥。

2.6.1 西藥使用情況 使用頻率最高的前5類藥物為抗生素類藥(3795例92.45%)、止血藥(2390例占58.22%)、殺胚藥(1401例占34.13%)、糾正貧血藥(416例占10.13%)、保肝藥(245例占5.97%)。其中抗生素類藥物使用最多的依次為奧硝唑(2104例占51.25%)、克林霉素(699例占17.03%)、甲硝唑(696例占16.95%)、頭孢唑林(593例占14.45%)、替硝唑(558例占13.59%)、頭孢甲肟(542例占13.20%)、司帕沙星(503例占12.25%)、頭孢西丁(474例占11.55%)、依替米星(330例占8.04%)、氨曲南(323例占7.87%)、帕珠沙星(304例占7.41%)、頭孢替唑(292例占7.11%)。止血藥物使用最多的依次為氨甲苯酸(1044例占25.43%)、酚磺乙胺(1008例占24.56%)、血凝酶(568例占13.84%)、卡洛磺酸(522例占12.72%)、二乙酰氨乙酸乙二胺注射液(516例占12.57%)、維生素K1(487例占11.86%)。殺胚藥使用最多的依次為甲氨蝶呤(1135例占27.65%)、米非司酮(560例占13.64%)、秋水仙堿(118例占2.87%)氟尿嘧啶(7例占0.17%)。

2.6.2 中藥使用情況 按藥物功用分類，使用最多的前5類藥物為補氣補血類(893例占21.75%)、活血化瘀類(659例占16.05%)、清熱解毒類(463例占11.28%)、理氣類(156例占3.80%)、祛濕類(69例占1.68%)。單藥使用頻率最高的20種藥物為生血寶(5.72%)、婦科養榮膠囊(5.29%)、龍血竭(4.00%)、熱淋清(3.90%)、銀花泌炎靈片(3.17%)、益血生(2.27%)、復方甘草(3.68%)、益母草(2.07%)、止痛化癥膠囊(1.83%)、參芪扶正(1.58%)、阿膠(1.56%)、參附注射液(1.19%)、生血寧片(1.00%)、康婦消炎栓(0.95%)、參麥注射液(0.88%)、宮炎康顆粒(0.76%)、抗婦炎膠囊(0.66%)、大黃蟲膠囊(0.54%)、葆宮止血顆粒(0.54%)、四物顆粒(0.41%)。

圖4 中藥使用情況分布圖

中西藥合并用藥情況：本研究統計了頻率較高的合并用藥方案。表1顯示，中西藥按照類別列出中藥合并西藥使用頻率前20位的組合。

表1 中藥聯合西藥使用頻率前20位組合

聯合用藥最常用的組合為清熱解毒類藥+抗生素或止血藥，其次是活血化瘀類藥+抗生素、氣血雙補類藥+抗生素及活血化瘀類藥+止血藥。

3 討論

3.1 異位妊娠一般信息分析

異位妊娠可以發生在任何生育年齡的婦女，本數據庫中患者年齡在25～34歲人數最多，與這一階段生育功能旺盛有關。多數患者的住院日數小于7 d，住院費用多在5000～10000元。醫保患者比例雖逐年增加，但仍少于自費患者比例，患者總體醫保支付占39.55%，自費占56.44%。這些數據對于醫保政策的調整、醫院績效考核指標的制定，提供了真實有力的大數據參考。

3.2 異位妊娠的合并癥分析

本研究顯示，異位妊娠患者前5位合并癥中，感染性疾病占3種，包括慢性盆腔炎、慢性輸卵管炎和子宮頸炎。研究認為，生殖道感染、盆腔手術史、流產史、宮內節育器為異位妊娠發生的主要危險因素[6]。效小莉等研究證實，異位妊娠與盆腔感染關系密切(OR=6.352)。慢性輸卵管炎可致管腔皺褶黏連，管腔部分堵塞或輸卵管周圍黏連輸卵管扭曲、僵直、傘端閉鎖， 輸卵管黏膜或纖毛損傷可使纖毛定向擺動紊亂，阻止或延遲受精卵進入宮腔導致異位妊娠?；颊吣挲g越大，慢性盆腔感染存在的幾率越高，發生異位妊娠的幾率也越高[7]。張改英等所做的異位妊娠危險因素Logistic回歸分析結果顯示，盆腔感染性疾病是異位妊娠發生的高危因素(OR=10.085) ，盆腔感染史、下腹部手術史、妊娠史、分娩史、人工流產史、多個性伴侶史、不孕史及吸煙史可能是異位妊娠發生的危險因素[8]。本研究合并癥第一位的是盆腔良性腫物，由于研究中將子宮良性腫瘤、卵巢囊腫等卵巢良性腫物和其他盆腔良性腫物都歸入盆腔良性腫物中，而子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病在生育期婦女中都有很高的發病率，所以病例數較多。筆者結合文獻研究認為，真實世界中異位妊娠患者盆腔良性腫物的高發生率可能是由于這類疾病本身在人群中的高發病率，或許并非異位妊娠發病的相關危險因素。

3.3 異位妊娠的中醫證治規律

古代中醫對異位妊娠的病名沒有專門記載，散見于中醫“妊娠腹痛”、“胎動不安”、“瘕”等范疇。張仲景在《金匱要略.婦人妊娠病脈證并治第二十》中說：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻。”被后世認為與異位妊娠的癥狀相符。中醫理論認為，異位妊娠的發病機理與少腹宿有瘀滯、沖任不暢或先天腎氣不足等因素有關。在輸卵管妊娠早期未破損期，以少腹血瘀、阻滯脈絡為主。當瘀滯日久，以致脹破脈絡的已破損期，則營血內溢于少腹，可發生少腹血瘀、氣血兩虧、厥脫等一些證候，可分為氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、濕熱郁結型等[9]。本數據庫中，異位妊娠患者中醫證候有氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、腎虛不固證、氣血兩虛證、脾腎虧虛證、濕熱內蘊證、瘀血內阻證，主要證型為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證，其中氣虛血瘀證患者最多，與文獻報道基本一致。治療上應根據患者證型和疾病所處時期給予相應治療[10]，即辨證施治。本研究中，使用最多的前5類中藥依次為補益氣血類、活血化瘀類、清熱解毒類、理氣類、祛濕類藥物。有學者認為，異位妊娠早期應殺胚消癥、清熱涼血，中期治療原則為殺胚消癥、活血化瘀，后期以活血化瘀、軟堅散結佐以扶正養陰為原則[11]。中藥在止血、預防出血、促進盆腔包塊吸收方面有很好的效果。中西醫結合治療在異位妊娠保守治療中起到重要作用，可以明顯提高治療效果，縮短治療時間，尤其可提高輸卵管通暢率，為有生育需求者提供條件[12]。

3.4 HIS數據庫研究的優勢和局限性

HIS數據倉庫蘊藏了海量數據信息，反映臨床的實際情況，用于科學研究具有客觀性和真實性的特點。因此，基于HIS數據研究疾病的基本特征、診斷情況及治療信息，可以準確、客觀地反映真實世界的臨床實效，為治療方案的選擇、衛生政策的制訂提供準確、有力的數據支持。

本研究數據來自多家三級甲等醫院的HIS系統，分布在全國不同地區，在實際工作中不同醫院原始數據記錄都可能存在不同程度的數據缺失及準確性、標準性問題，ETL數據離散標準化過程中某些信息丟失也會影響信息分析的精細度[13]。本文分析的4641例病例與異位妊娠全人群相比，樣本量較小，只能反映真實世界的部分特點，結果不能引申到異位妊娠全人群。

[1] SINDOSM，TOQIA A，SERQENTANIS TN，et al．Ruptured ectopic pregnancy：risk factors for a life threateningcondition[J]．Arch Gynecol Obstet，2009，279(5)：621-623．

[2] 莊嚴,謝邦鐵,翁盛鑫,等. 中藥上市后再評價HIS“真實世界”集成數據倉庫的設計方法探討[J]. 中國中藥雜志,2011,20:2880-2882.

[3] 楊薇，程豪，謝雁鳴，等. 基于HIS燈盞細辛注射液真實世界臨床用藥特點分析[J]. 中國中藥雜志，2012，37(18)：2718-2722.

[4] 莊嚴,謝邦鐵,翁盛鑫,等. 中藥上市后再評價HIS“真實世界”集成數據倉庫的構建與實現[J]． 中國中藥雜志，2011，36(20)：2883.

[5] 楊靖,李霖,謝雁鳴,等. 參附注射液治療冠心病臨床用藥方案實效研究[J]. 中國中藥雜志,2013,38(18):3099-3103.

[6] 石薈蓮.異位妊娠230例相關因素分析[J].蚌埠醫學院學報，2013，38(1):75-76.

[7] 效小莉，宋茜.異位妊娠發病因素的相關分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2010，6(2):110-112.

[8] 張改英，張云華. 異位妊娠危險因素Logistic回歸分析[J].河北醫藥，2011，33(4):567-569.

[9] 馬寶章.中醫婦科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2012:187.

[10] Xie Y, Tian F. Regulations and guidelines should be strengthened urgently for re-evaluation on post-marketing medicines in China[J]. Chinese journal of integrative medicine, 2013, 19(7): 483-487.

[11] 石慧芬.異位妊娠保守治療進展[J].醫學理論與實踐，2011，24(15):1791-1792.

[12] 程遠，劉悅.輸卵管妊娠的藥物治療進展[J].中國婦幼健康研究，2008，19(3):276-278.

[13] 王志飛,霍劍,謝雁鳴. 喜炎平注射液聯用維生素C注射液治療上呼吸道感染的實效分析[J]. 中國中藥雜志, 2013, 38(18): 3161-3165.