前列地爾對合并糖尿病的冠心病患者介入治療中造影劑腎病的預防作用研究

鐘思干，楊 飛，陳愛文，劉 凌，廖火城，肖 純，姚 筱

研究顯示，我國冠心病患者數量正呈現逐年上升趨勢，這一方面可能由我國人口結構變化所導致，另一方面也與人群的生活行為方式有關[1-2]。經皮腔內冠狀動脈成形術及冠狀動脈內支架置入術等介入治療手段是治療冠心病的有效措施，每年進行介入治療的病例也越來越多，隨之而來的是人們對于造影劑腎病這一介入治療中可能出現的醫源性疾病的關注[3]。目前，臨床上主要采用水化療法對造影劑腎病進行預防，但對于合并有糖尿病等疾病的冠心病介入治療患者的效果有限[4]。本研究以我院2012年1月—2013年7月收治的100例冠心病合并糖尿病且擬行介入治療的患者為研究對象，探討前列地爾對造影劑腎病的預防作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2012年1月—2013年7月收治的冠心病合并糖尿病且擬行介入治療的患者100例，所有患者均經冠狀動脈造影證實有至少1支病變血管狹窄在50%以上，其同時合并有糖尿病，糖尿病的診斷符合1999年世界衛生組織發布的診斷標準及后續國內的權威解讀[5]。為保證研究對象的同質性，按照如下排除標準篩選研究對象：排除急性心肌梗死、心功能不全、自身免疫病、合并有惡性腫瘤、合并有肝腎疾病、長期服用炎癥抑制藥及鎮痛藥者。采用單純隨機分組方法將研究對象分為觀察組50例與對照組50例，兩組患者的一般情況間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究方案上報醫院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較Table 1 The comparison of general condition between the two groups

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值

1.2 研究方法 所有患者均常規進行冠心病二級預防，包括抗血小板、控制血壓、調節血糖血脂等。在介入術中，皆使用碘海醇(寧波市天衡制藥有限公司生產，國藥準字號H10980321，生產批號：100949-201001)作為對比劑，采用Seldinger技術經橈動脈徑路，完成介入治療術。對照組患者在術前6 h左右進行水化預防治療，使用0.9%氯化鈉溶液，視患者情況，以1 ml·kg-1·h-1的速度進行靜脈輸注。觀察組在對照組水化療法的基礎上，在術后將100 μg前列地爾(重慶藥友制藥有限責任公司生產，國藥準字H20100048，生產批號：H201103101)融入100 ml的0.9%氯化鈉溶液中進行靜脈輸注，每次100 ml，2次/d，連續使用3 d。

1.3 觀察指標及評價方法 (1)造影劑腎病發生率：根據造影劑腎病的定義，將造影劑暴露后72 h內，血清肌酐(Scr)升高大于25%或升高值大于44.2 μmol/L定義為發生造影劑腎病[6]。比較兩組患者造影劑腎病的發生率。(2)腎功能指標：比較兩組患者造影前、造影后72 h的血清肌酐、血尿素氮及尿β2微球蛋白水平的變化。(3)血管內皮功能：與中大達安基因公司合作，測定并比較兩組患者造影前、造影后72 h的一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)及內皮素1(ET-1)水平的變化。(4)隨訪情況：在術后對兩組患者進行為期6個月的隨訪，主要觀察患者是否有胸痛復發、心肌梗死、猝死及支架內狹窄情況，如患者發生上述心血管危象，則判斷為患者預后不良。比較兩組患者預后間的差異。

2 結果

2.1 兩組患者造影劑腎病發生率的比較 在介入治療后，觀察組和對照組分別有1例和8例患者發生造影劑腎病，發生率分別為2.00%和16.00%。兩組患者造影劑腎病的發生率間差異有統計學意義(χ2=5.98，P<0.05)。

2.2 兩組患者造影前后腎功能指標的比較 造影前，兩組患者血尿素氮、尿β2微球蛋白水平間差異均無統計學意義(P>0.05)；造影后72 h時，觀察組患者血尿素氮和尿β2微球蛋白水平與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。造影后72 h，兩組患者血尿素氮和尿β2微球蛋白水平與造影前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。造影前后，兩組患者的血清肌酐水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。造影后72 h，對照組患者的血清肌酐水平與造影前比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者血管內皮功能指標的比較 造影前，兩組患者一氧化氮、一氧化氮合成酶和內皮素1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；造影后72 h，觀察組患者一氧化氮、一氧化氮合成酶和內皮素1水平與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。造影后72 h，兩組患者一氧化氮、一氧化氮合成酶和內皮素1水平與造影前比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者隨訪預后情況比較 兩組患者均未發生死亡或心肌梗死。對照組50例患者中有5例發生心臟事件，8例再次行介入治療，預后不良共13例(26.0%)；觀察組50例患者中有3例發生心臟事件，1例再次行介入治療，預后不良共4例(8.0%)。兩組比較，差異有統計學意義(χ2=5.74，P<0.05)。

3 討論

糖尿病是冠心病的獨立危險因子[7]。在糖尿病病程中，機體脂代謝和凝血系統功能異常，會導致患者內皮功能發生障礙，引發血管炎癥，進而促進了動脈粥樣硬化和血栓的形成。在合并有糖尿病的冠心病患者中，其冠狀動脈通常存在彌漫性小血管病變，且病變長度較長，這給順利實施介入手術帶來了難度[8-9]。同時，有流行病學研究顯示，合并有糖尿病的冠心病患者，其進行介入治療后發生造影劑腎病的風險加大，而造影劑腎病會導致嚴重的預后不良，嚴重影響介入治療效果[10]。目前，對于介入治療后患者發生造影劑腎病的機制尚無權威解釋，已有研究主要集中在腎小管細胞的直接毒性和腎血管內皮細胞異常誘導缺血所致[11]。

前列地爾是前列腺素類藥物中的一種，根據相關研究，其可以通過激活腺苷酸環化酶，進而起到抑制血小板聚集的作用，同時其還能夠通過拮抗去甲腎上腺素的作用，來擴張血管[12]。在體外實驗中，前列地爾有穩定溶酶體的作用，可以抑制炎性反應，進而可提高腎小球濾過能力[13]。如上優點提示，在冠心病介入治療患者中預防性使用前列地爾，可以起到保護腎組織、提高腎功能的作用。

本研究結果顯示，觀察組患者造影劑腎病的發生率低于對照組，這直接體現了前列地爾在介入治療中對于腎組織的保護作用。同時，本研究結果顯示，在造影前，兩組患者血尿素氮、尿β2微球蛋白水平未見差異；在造影后72 h，兩組患者血尿素氮、尿β2微球蛋白水平較造影前均有所升高；在造影后72 h，觀察組患者的血尿素氮、尿β2微球蛋白水平均低于對照組。這說明前列地爾可以有效保護患者的腎功能，雖然在使用造影劑后，患者腎功能皆出現了下降，但預防性使用前列地爾后，觀察組患者腎功能更優。結合相關文獻中對于造影劑對腎功能的影響[14]，本研究認為，前列地爾在保證腎組織血供的情況下，提高了腎的濾過能力，進而降低了腎臟負荷，使腎功能損傷程度減小。造影前后兩組患者的血清肌酐水平未見差異，但對照組患者造影72 h后血清肌酐較造影前升高。兩組患者的血清肌酐在造影后72 h時并未見差異，這可能是由于血清肌酐對于患者腎功能的反應具有一定延后性所致；觀察組患者血清肌酐造影前后比較無差異，而對照組有差異，也可以說明前列地爾對腎功能的保護作用。此外，在此次研究中，由于客觀條件所限，未能十分精確地處理好各患者個體差異所導致的偏差，導致血清肌酐標準差較大，也可能是未見差異的原因。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標的比較Table 2 The comparison of renal function indexes before and after imaging treatment between the two groups

注：*與造影前比較，P<0.05

表3 兩組患者血管內皮功能指標的比較Table 3 The comparison of endothelial function before and after imaging treatment between the two groups

注：與造影前比較，*P<0.05

為了更進一步地探究作用機制，本研究對兩組患者的血管內皮功能進行了比較。本研究結果顯示，在造影前，兩組患者一氧化氮、一氧化氮合成酶和內皮素1水平未見差異；在造影后72 h，兩組患者一氧化氮和一氧化氮合成酶水平均降低，內皮素-1水平有所升高。在造影后72 h時，觀察組患者一氧化氮和一氧化氮合成酶水平高于對照組，內皮素1水平也高于對照組。結合相關文獻[15]，本研究認為，前列地爾可能是通過降低炎性反應對血管內皮的損傷程度，進而起到保護血管內皮功能的作用。另外，為更好地說明前列地爾保護患者腎功能對患者介入治療預后的作用，本研究對兩組患者進行了隨訪，研究結果顯示，觀察組患者預后情況優于對照組。這也充分驗證了前列地爾保護合并糖尿病的冠心病介入治療患者腎功能的作用。

綜上所述，前列地爾可以在合并有糖尿病的冠心病介入治療患者中起到良好的預防造影劑腎病的作用，其可保護患者腎功能和血管內皮功能，改善患者預后，值得在臨床上推廣使用。

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