婦科內分泌疾病診治流程圖

張 婧，朱靈平，賈 芃，席思思，楊慕坤，周應芳，尹 玲，張 岱，孫凌波，白文佩

更年期綜合征、閉經及月經過多為婦科診療工作中的常見疾病。該類疾病具有病因繁瑣、癥狀多樣、診斷困難及治療復雜的特點。在婦科診療工作中規范診治流程、快速做出診斷，并及時行對因或對癥治療對患者來說具有重要意義。筆者根據近年來新頒布的臨床診療指南，結合臨床實踐經驗，特針對以上疾病，分析了婦科內分泌疾病的診療思路，制訂了診斷流程圖。

1 更年期綜合征

1.1 更年期綜合征定義 更年期綜合征是婦科常見病。由于更年期婦女卵巢功能減退，垂體功能亢進，促性腺激素分泌過多，引起自主神經功能紊亂，導致更年期婦女出現一系列不同程度的癥狀，如月經變化、面色潮紅、心悸、失眠、乏力、抑郁、多慮、情緒不穩定、易激動、注意力難以集中等，稱為更年期綜合征。大多數更年期綜合征癥狀呈自限性，但病程長短不一，一般潮熱癥狀持續5年，泌尿生殖系統癥狀則隨著年齡增加逐漸加重，常需要系統治療，嚴重干擾了更年期婦女的健康生活。

1.2 更年期綜合征原因[1]每個卵巢均有一定數量的卵泡，卵泡數量在胎兒出生之前(孕20～28周)達到最高，出生后逐漸減少，直至約50歲后卵泡開始出現耗竭。在圍絕經期，機體的變化主要表現為以下幾點：(1) 卵泡功能開始出現下降；(2)卵泡分泌的雌激素及抑制素水平開始降低，導致其對下丘腦垂體軸負反饋作用減弱，從而引起垂體分泌卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)增加；(3) FSH水平在每日內的波動范圍較大。隨著雌激素水平的下降，FSH、LH水平升高，月經周期開始出現紊亂，并出現潮熱、出汗、心悸、抑郁等癥狀，表現為更年期綜合征。

1.3 引起更年期相關癥狀的其他原因[2]更年期女性主要表現為潮熱、出汗、月經紊亂、陰道萎縮、干澀、性生活困難等，以上主要由更年期綜合征引起。但是，其他一些常見的原因也會引起上述癥狀，應引起臨床注意，如(1)月經紊亂：圍絕經期月經紊亂的常見原因有子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜異常增生或內膜癌、外陰陰道病變、宮頸病變等；絕經后陰道不規則出血除以上常見原因外，子宮內膜萎縮、陰道萎縮也是常見原因，尤其應警惕子宮內膜惡性病變的可能。(2)潮熱：以下因素可引起卵巢功能衰退，從而引起潮熱，內分泌因素，如甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤等；腫瘤因素，如類癌、胰腺癌、巨細胞瘤、副腫瘤綜合征等；酗酒；傾倒綜合征；恐慌癥；肺結核；藥物影響，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、地爾硫卓、左旋多巴、促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)類藥物、抗雌激素類藥物等。(3)陰道萎縮、干澀：腫瘤或長期慢性炎癥也會引起類似的臨床表現。(4)尿失禁：可能與其他因素關系更密切，如肥胖、婦科手術、多產等。(5)性欲減退：該癥狀與雄激素減少相關，但夫妻生活不和、失眠、生活壓力較大、抑郁等也可引起性欲減退或喪失。(6)骨關節、肌肉痛：骨關節炎、類風濕性關節炎、骨折等均可引起上述表現。(7)焦慮、抑郁、認知功能改變等均可以由生活經歷、神經系統疾病等原因引起。

1.4 更年期綜合征診斷思路 首先應評估患者所處的生理階段，是絕經前期、絕經期還是絕經后期？詢問患者的月經情況，如仍有月經，注意月經是否規律、經期長短、周期、經量變化等。如已經停經，應注意詢問末次月經時間及患者年齡，若年齡小于40歲而絕經，應警惕卵巢早衰。其次，詢問患者是否患有更年期相關臨床癥狀及其嚴重程度，評估其癥狀是否影響患者的生活質量及是否需要藥物治療。患者可進行改良Kupperman評分(KMI評分)，若KMI評分≥15分，則診斷為更年期綜合征。其中，單項癥狀得分≥2分則認為該癥狀影響患者生活質量，需要治療。第三步，評估患者是否存在心血管疾病及相關危險因素，如患者是否出現心悸、胸悶、心絞痛等臨床癥狀，是否合并高血壓、糖尿病，是否吸煙、飲酒及既往史等。第四步，評估患者是否存在骨質疏松及相關危險因素，如是否有骨關節痛、骨密度檢查是否正常、是否長期飲咖啡或濃茶等。最后，根據以上評估結果，若患者需要治療，則詢問其治療傾向，綜合考慮，制定合理、個體化的治療方案。詢問其是否愿意接受激素替代治療，若其要求激素治療，則需要評估患者是否存在激素治療的適應證及禁忌證，向其告知激素治療相關的受益及風險。更年期綜合征診斷流程圖見圖1。

1.5 更年期綜合征的治療 更年期綜合征患者若癥狀較輕，可通過合理膳食、戒煙戒酒、加強鍛煉等健康生活方式得以改善。若更年期綜合征癥狀影響了患者的生活質量，則建議行藥物治療。目前關于更年期綜合征的治療方法有激素替代治療、植物藥治療等。多項研究均提示，激素替代治療是圍絕經期綜合征相關癥狀最有效的治療方式，尤其是潮熱、出汗等血管舒縮癥狀。但是，激素替代治療具有嚴格的適應證及禁忌證，有其受益及風險，應向患者充分告知，并根據患者的患病情況、身體素質等綜合評估，選擇合適的治療方式。

注：建議處方:莉芙敏：0.28 g，2次/d；替勃龍：1.25或2.50 mg，1次/d；坤寶丸：50粒(1袋)，2次/d；補佳樂：0.5或1.0 mg，1次/d；達芙通：10 mg,1次/d；益瑪欣：50 mg,1次/d；更年安：3粒，3次/d

圖1 更年期綜合征診治流程圖

Figure1 The flowchart of diagnosis and treatment about menopausal syndrome

1.6 激素替代治療適應證[1-2](1)絕經相關的中重度血管舒縮癥狀，如潮熱、夜汗；(2)絕經相關的中重度外陰和陰道萎縮癥狀，如干澀、瘙癢、灼熱；(3)預防絕經后骨質疏松等。

1.7 激素替代治療禁忌證[1-2](1)已知或懷疑妊娠；(2)原因不明的陰道出血；(3)未經治療的子宮內膜增生；(4)已知、既往或懷疑有乳腺癌、內膜癌；(5)已知或懷疑患有與性激素相關的其他惡性腫瘤；(6)既往發生或目前患有血栓栓塞性疾??；(7)慢性肝臟疾病、嚴重肝腎衰竭；(8)未經治療的高血壓；(9)血卟啉癥、耳硬化癥、系統性紅斑狼瘡；(10)與孕激素相關的腦膜瘤、已知對激素替代治療的活性成分或輔料過敏等。

1.8 激素替代治療停用指征[1-2](1)應用激素替代治療1～2年，患者臨床癥狀已經緩解，可考慮逐漸停用激素替代治療；(2)因陰道萎縮局部長期應用雌激素治療者，建議至少每年停用一段時間來重新評估是否需要繼續使用激素替代治療及使用的相關風險；(3)如果在激素替代治療使用期間出現以下臨床表現，建議立即停用：①突發嚴重的胸痛；②突發呼吸困難或咯血痰；③不能解釋的下肢水腫或下肢嚴重疼痛；④嚴重的胃痛；⑤較重的神經系統癥狀，如長期的頭疼，尤其是首發或進行性加重的頭疼，伴或不伴視野部分或全部缺損，或突發聽力、知覺異常、癲癇等；⑥肝炎、黃疸、肝臟增大等；⑦血壓升高，收縮壓≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或舒張壓≥95 mm Hg等。

2 閉經

2.1 閉經分類 閉經可分為原發性閉經和繼發性閉經。其中，原發性閉經指年齡>14歲，第二性征未發育者；或者年齡>16歲，第二性征已發育月經還未來潮者。繼發性閉經指正常月經周期建立后，月經停止6個月以上，或按自身原有月經周期停止3個周期以上。此外，按生殖軸病變和功能失調的部位，閉經又可分為下丘腦性閉經、垂體性閉經、卵巢性閉經、子宮性閉經以及下生殖道發育異常性閉經[3]。

2.2 閉經原因[3]生理因素、病理因素及醫源性因素均可導致閉經的發生。其中原發性閉經常見原因有：(1)生理因素：妊娠或特發性青春期發育延遲；(2)病理因素：具有正常第二性征發育的原發性閉經最常見于生殖-泌尿系統畸形，包括處女膜閉鎖、陰道橫隔、陰道缺失或子宮缺失等。無第二性征發育的原發性閉經多見于卵巢早衰，如先天性卵巢發育不全綜合征(Turner綜合征)、下丘腦-垂體功能失調等。

繼發性閉經常見原因有：(1)生理因素：妊娠、哺乳、絕經；(2)醫源性因素：長期服用孕激素避孕藥、放射線照射及可卡因等；(3)子宮因素：宮頸粘連、人工流產后宮頸或宮腔粘連綜合征(Asherman綜合征)等；(4)卵巢因素：卵巢早衰、化療等；(5)下丘腦功能失調：低體質量、飲食紊亂、過度鍛煉、精神壓力較大、抑郁、慢性系統性疾病等；(6)垂體性因素：垂體泌乳素瘤、席汗綜合征等；(7)甲狀腺因素：甲狀腺功能亢進或減退；(8)內分泌因素：多囊卵巢綜合征、庫欣(Cushing)綜合征、先天性腎上腺皮質增生等；(9)分泌雄激素的卵巢或腎上腺腫瘤等。

2.3 閉經常見合并癥[4]閉經因病變部位及原因不同，臨床表現也具有多樣性，同時可伴隨著不同的合并癥：(1)骨質疏松：由于雌激素缺乏(卵巢早衰、低體質量、神經性厭食、過度鍛煉等)所導致的閉經患者多合并有骨質疏松。(2)心血管疾?。航^經后女性心血管疾病的發病率稍有增加，因而，雌激素缺乏所致閉經患者心血管疾病發病率可能增高。(3)不孕：生殖-泌尿系統畸形、多囊卵巢綜合征等因素所致閉經均可導致不孕的發生。(4)精神系統異常：閉經常導致部分患者產生焦慮、抑郁或自身人格的改變，其中，Turner綜合征、雄激素不敏感綜合征患者往往承擔了軀體及精神的雙重創傷。(5)特殊合并癥：多囊卵巢綜合征患者常合并心血管疾病、2型糖尿病、子宮內膜異常增生等疾病。具有Y染色體的患者其性腺惡性腫瘤的發生率升高，一旦診斷成立，需要進行性腺切除。

2.4 閉經診斷思路 作為一個全科醫生，如果一名長期停經的患者前來就診時該如何進行快速判斷并進行初步的處理和轉診呢？首先，應該除外妊娠。其次，詢問病史，初步判斷是否為閉經，是原發性閉經還是繼發性閉經，初步判斷閉經病因，重點詢問以下方面：(1)有無周期性下腹痛(提示處女膜閉鎖或陰道橫隔等生殖-泌尿系統畸形)；(2)是否近期壓力較大、患有抑郁、體質量丟失較多、運動量較大或患有慢性系統性疾病(提示下丘腦功能失調)；(3)有無頭疼、視野缺損、泌乳等(提示泌乳素瘤)；(4)性生活史；(5)母親及姐妹初潮年齡及月經情況(提示家族性月經初潮較晚，為生理性青春期發育延遲)；(6)詢問是否存在基因及染色體異常家族史(如雄激素不敏感綜合征，其染色體核型為46XY)；(7)近期服藥史(如抗抑郁藥、抗精神病藥、可卡因等)，有無放射線物質接觸史、化療史等。第三步，測量患者身高、體質量，計算體質指數(BMI)。第四步，查體，重點檢查以下幾項：(1)毛發分布情況，是否表現為體毛增多，如陰毛、腋毛增多等；(2)陰蒂是否肥大；(3)是否溢乳，擠壓乳頭有乳汁分泌；(4)如果患者存在周期性下腹痛，注意檢查是否存在陰道積血，表現為分開兩側陰唇后，可見外凸、紫藍色的處女膜，腹部觸診有時可及腫塊存在；(5)是否存在Turner綜合征的典型表現：身材矮小、蹼狀頸、盾狀胸、發際較低、第二性征不發育、上肢攜帶角增大等；(6)是否存在雄激素不敏感綜合征的典型表現：乳腺發育正常，但是陰毛、腋毛缺失，有時可在腹股溝管觸及未發育的睪丸等。第五步，盆腔檢查：對于無性生活的年輕女孩，可通過超聲辨別是否存在盆腔器官畸形，如子宮缺如等。對于有性生活的女性，行雙合診檢查可以快速判斷盆腔器官發育情況。最后，通過收集的病史結合患者的生長發育、查體所及特殊表現，初步判斷閉經種類及病因。

可以進行以下實驗室檢查以進一步明確診斷，包括：妊娠試驗、血泌乳素、促甲狀腺激素、FSH及LH、雄激素(若有高雄激素表現)、盆腔超聲、盆腔MRI等及染色體核型分析等。原發性和繼發性閉經的診療流程詳見圖2、3，實驗室檢查指標的臨床意義見表1。

2.5 閉經患者轉診至上級醫院指征[4-5]具有以下兩點者建議轉至上級醫院行進一步診療：(1)病因不明，需要行進一步檢查確認者；(2)存在其他疾病，需要上級醫院進一步診治者，如不孕、可疑腫瘤等。

表1 常見繼發性閉經的實驗室檢查結果

注：FSH=卵泡刺激素，LH=促黃體生成激素

圖2 原發性閉經診治流程圖

Figure2 The flowchart of diagnosis and treatment about primary amenorrhea

注：溴隱亭推薦用法：第1周：半片(1.5 mg)，隨飯同服；第2周：早晚各半片，隨飯同服；第3周：早中晚各半片；第4周：早晚各半片，中午1片；T=睪酮，PRL=泌乳素；PCOS=多囊卵巢綜合征

圖3 繼發性閉經診治流程圖

Figure3 The flowchart of diagnosis and treatment about secondary amenorrhea

2.5.1 具有以下臨床表現者建議轉診至婦科專家門診[5-6](1)FSH、LH水平持續性升高且年齡<40歲者，提示卵巢早衰的可能，尤其是年齡<30歲者建議行染色體核型分析，考慮不除外Turner綜合征、Y染色體或脆性X染色體綜合征等；(2)近期有宮頸、子宮體手術史，如行診刮、剖宮產、子宮肌瘤剔除術等，或患有嚴重盆腔炎，提示宮頸粘連、Asherman綜合征存在，需手術治療；(3)閉經合并不孕癥者；(4)可疑多囊卵巢綜合征者。

2.5.2 具有以下臨床表現者建議轉診至內分泌專家門診[5-6](1)高泌乳素血癥：血泌乳素>1 000 mU/L，或2次檢查血泌乳素在500～1 000 mU/L者；(2)低FSH、LH者，以除外垂體功能低下、垂體瘤等；(3)雄激素水平升高，不能用PCOS解釋者，提示存在雄激素腫瘤或先天性腎上腺皮質增生、Cushing綜合征。

2.5.3 飲食異常，如神經性厭食、抑郁癥等建議轉診至精神病?？苹蛐睦磲t生。

2.5.4 患者BMI<19 kg/m2時考慮消瘦，建議轉診至營養科。

3 月經過多

月經過多指婦女月經期陰道出血量多于80 ml。但實際上，臨床上幾乎不可能準確記錄患者的月經量，大部分月經過多為患者的主觀判斷。大約1/3的女性抱怨自己月經過多，而30～49歲的女性中約有5%因月經過多須就診于婦科醫生。月經過多可能影響患者的正常生活、工作和活動，部分患者的性生活也可能受到影響，導致生活質量下降。

3.1 月經過多原因[7]月經過多的女性中40%～60%沒有發現器質性原因，為功能性出血[8]。而器質性原因主要有：(1)子宮及卵巢病理性因素：①子宮肌瘤；②子宮腺肌瘤、子宮內膜異位癥；③盆腔炎性疾病等；④子宮內膜息肉；⑤子宮內膜異常增生或內膜癌等；⑥卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征等；(2)系統性疾病：①凝血功能異常；②甲狀腺功能減退癥；③肝腎功能異常等；(3)醫源性因素：①抗凝治療；②化療；③宮內節育器；④輸卵管性不孕：該因素是否引起月經過多仍存在爭議。以下癥狀常提示患者存在病理因素導致的月經過多，稱為“警戒癥狀”，需引起注意：(1)持續的性交后出血；(2)持續的月經期出血；(3)性交困難；(4)痛經；(5)盆腔痛；(6)陰道異常排液等。

3.2 月經過多并發癥 (1)月經過多常降低患者的生活質量：限制患者的工作、活動及生活，使部分患者情緒低下、性生活質量降低。(2)缺鐵性貧血：約2/3月經過多婦女合并有缺鐵性貧血并需要治療。

3.3 月經過多診斷思路 首先，應詳細采集病史。詢問病史時注意以下方面：(1)初潮年齡及月經來潮情況，包括月經經期、周期、經量變化、痛經等，患者自覺月經過多的持續時間、伴隨癥狀和對生活的影響等；(2)詢問是否可能存在導致月經過多的潛在原因，以及是否存在以上“警戒癥狀”；(3)詢問是否存在可能的潛在的全身性疾病，如凝血功能異常、甲狀腺功能低下等；(4)家族史，如子宮內膜異位癥、凝血功能異常等疾病常有遺傳傾向；(5)詢問避孕方式、避孕計劃及近期是否有懷孕準備等。其次，查體。建議以下婦女進行腹部及盆腔檢查：(1)患者月經過多提示存在病理性因素者，建議在進一步化驗檢查之前先進行查體；(2)月經過多初始治療失敗者；(3)合并痛經、慢性盆腔痛等月經過多建議使用曼月樂宮內節育器者；(4)行陰道檢查以除外異常陰道壁出血、宮頸糜爛、宮頸息肉等，若見宮頸膿性分泌物，建議行宮頸衣原體及支原體檢查；(5)雙合診檢查以除外子宮、卵巢因素所致月經過多等。第三步，根據病史和查體結果初步判斷月經過多原因，并進一步行實驗室檢查：(1)血常規：了解患者紅細胞計數、血紅蛋白濃度，判斷是否合并缺鐵性貧血；(2)甲狀腺功能檢查：若患者合并有乏力、淡漠、情緒低下、面色蒼白，眼瞼和頰部水腫，全身皮膚干燥、增厚、粗糙等，提示甲狀腺功能低下；(3)凝血功能檢查：若患者從月經初潮開始即經量過多，拔牙、術后出血不止，或有凝血功能異常家族史者，提示凝血功能低下；(4)盆腔彩超：病史和查體提示存在子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢囊腫等病理性因素者。月經過多的診治流程圖見圖4。

圖4 月經過多診治流程圖

3.4 月經過多的治療 (1)對于計劃長期避孕的月經過多且同時合并痛經者，曼月樂宮內節育器為首選治療方式。(2)氨甲環酸、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和復方口服避孕藥(COC)為月經過多患者的次要治療方式[9]。若患者同時有痛經，他莫昔芬、布洛芬等非甾體類抗炎藥治療效果更佳[10-11]。(3)如果以上治療方式不合適或無效，可選擇口服炔諾酮或長效孕激素。達那唑、孕三烯酮、氨甲苯酸不推薦用于治療月經過多。(4)促性腺激素釋放激素類似物不推薦用于月經過多的一線治療，但若以上治療方式無效或效果欠佳，可作為二線用藥。

3.5 月經過多患者轉診至上級醫院指征 (1)具有惡性腫瘤疾病的臨床癥狀，如持續月經期出血、持續性交后出血等，建議在2周內轉診；(2)藥物治療失敗，患者月經過多嚴重影響生活質量；(3)患者不愿繼續藥物治療，有意愿行手術治療者；(4)患有缺鐵性貧血，排除其他原因，藥物治療無法糾正者。

1 North American Menopause Society.Estrogen and progestogen use in postmenopausal women:2010 position statement of The North American Menopause Society[J].Menopause,2010，17(2)：242-255.

2 中華醫學會婦產科學分會絕經學組.絕經過渡期和絕經后激素治療臨床應用指南修訂草案(2006版)[J].中華婦產科雜志，2008,43(5):396-398.

3 中華醫學會婦產科學分會內分泌學組.閉經診斷與治療指南(試行)[J].中華婦產科雜志，2011，46(9)：712-716.

4 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.Current evaluation of amenorrhea[J].Fertil Steril，2004，82(1)：266-272.

5 Master-Hunter T,Heiman DI.Amenorrhea：evaluation and treatment[J].Am Fam Physician,2006,73(8)：1374-1382.

6 Gordon CM.Clinical practice.Functional hypothalamic amenorrhea[J].N Engl J Med,2010,363(4):365-371.

7 Apgar BS, Kaufman AH, George-Nwogu U, et al.Treatment of menorrhagia[J].Am Fam Physician,2007,75(12):1813-1819.

8 中華醫學會婦產科學分會內分泌學組,中華醫學會婦產科學分會絕經學組.功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南(草案)[J].中華婦產科雜志，2009,44(3)：234-236.

9 Endrikat J, Vilos G, Muysers C, et al. The levonorgestrel-releasing intrauterine system provides a reliable, long-term treatment option for women with idiopathic menorrhagia[J].Arch Gynecol Obstet,2012, 285(1):117-121.

10 FraserIS, R?mer T, Parke S, et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized, double-blind Phase Ⅲ trial[J].Hum Reprod,2011, 26(10):2698-2708.

11 de Kroon CD,van Dongen H,Jansen FW.Gynaecological diagnosis of postmenopausal women with abnormal vaginal bleeding:a comparison with the guideline[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2006,150(10):586-587.