經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術與經尿道膀胱腫瘤電切術治療表淺層膀胱癌的療效和安全性：對比研究

陳 偉

表淺層膀胱癌是常見的泌尿系統腫瘤，其發病率和復發率較高，嚴重威脅著人類健康[1]。目前，表淺層膀胱癌的治療以手術為主，同時輔以膀胱內灌注化療。但臨床上治療表淺層膀胱癌的手術方法較多，且各有優缺點，如何選擇更加有效的手術方法已成為臨床醫生關注的重點[2-3]。經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(HOLRBT)和經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是治療表淺層膀胱癌的常用手術方法[4-5]，本研究旨在對比這兩種手術方法治療表淺層膀胱癌的療效和安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2012年6月在我院進行手術治療的表淺層膀胱癌患者251例，根據手術方法分為HOLRBT組125例和TURBT組126例，兩組患者術前均經影像學、膀胱鏡及病理學檢查明確診斷，均為移行細胞癌，均無肝、腎、心臟等臟器功能障礙及凝血系統功能障礙或血液疾病史，均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、發病類型、腫瘤直徑、移行細胞癌分級、腫瘤部位比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

表2 兩組患者手術情況比較

1.2 手術方法

1.2.1 HOLRBT組 患者取截石位，行硬膜外麻醉，將膀胱鏡操作鏡通過尿道置入膀胱，采用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，確定腫瘤位置，然后將鈥激光光纖通過膀胱鏡操作孔置入膀胱，參數設置：鈥激光能量1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，功率20～40 W。然后將鈥激光光纖接近瘤體，在腫瘤基底附近約1 cm處進行切割，切割到肌肉層時改用推進式切割，并配合水流將腫瘤組織掀起。除切除腫瘤組織外，還要對腫瘤周圍2 cm內的正常黏膜組織進行切除。手術結束后采用沖洗器將切除的組織沖出并留置F22三腔氣囊導尿管，進行抗感染治療，術后3～6 d拔除導尿管；術后1周膀胱內灌注吡柔比星，1次/周，50 mg/次，連續治療8次后改為1次/月，連續治療24個月。

1.2.2 TURBT組 患者術前采用0.9%氯化鈉溶液灌注使膀胱處于半充盈狀態，患者取截石位，行硬膜外麻醉，采用F27 Olympus連續灌洗電切鏡直視下進入膀胱，觀察腫瘤位置、腫瘤大小及需要切除范圍等，參數設置：電切功率140 W，電凝功率60 W。術中先切除瘤體，切至肌肉層時對瘤體周圍2 cm內的正常黏膜組織進行電凝；術后留置雙腔導尿管，術后1周膀胱內灌注吡柔比星，1次/周，50 mg/次，連續治療8次后改為1次/月，連續治療24個月。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間；(2)并發癥發生情況；(3)對所有患者隨訪24個月，比較兩組患者累積復發率。

2 結果

2.1 手術情況 兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；HOLRBT組患者術中出血量少于TURBT組，膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間短于TURBT組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 并發癥發生情況 HOLRBT組出現3例尿道狹窄，經定期擴張治療后痊愈；2例血鈉降低，癥狀輕微，未處理自行恢復；未見膀胱穿孔和閉孔神經反射；總并發癥發生率為4.0%(5/125)。TURBT組出現7例閉孔神經反射，5例血鈉降低，4例膀胱穿孔；總并發癥發生率為12.7%(16/126)。HOLRBT組總并發癥發生率低于TURBT組，差異有統計學意義(χ2=6.193，P<0.05)。

2.3 累積復發率 HOLRBT組2年累積復發率為8.00%(10/125)，TURBT組為16.67%(21/126)，log-rank檢驗結果顯示，兩組患者2年累積復發率曲線比較，差異有統計學意義(χ2=5.809，P<0.05，見圖1)。

圖1 兩組患者2年累積復發率的Kaplan-Meier曲線

Figure1 Kaplan-Meier curve of 2-year cumulative recurrence rate in the two groups

3 討論

膀胱癌是泌尿系統常見腫瘤，約占全部惡性腫瘤的3.2%，而表淺性膀胱癌則占膀胱癌的70.0%～75.0%[6]。目前，表淺性膀胱癌主要以手術治療為主，但傳統開放性手術創傷大、恢復慢，給患者帶來了極大的痛苦，而由于表淺性膀胱癌具有高復發性，反復行開放性手術增加了手術難度[7]。近年來，隨著患者對生活質量要求的提高，多種微創手術方法被廣泛應用于表淺性膀胱癌的治療，HOLRBT和TURBT是臨床最為常用的手術方法，這兩種手術方法不僅可保留患者膀胱功能，而且創傷小、并發癥少、術后恢復快，深受臨床醫生及患者青睞[8-9]，但關于兩者治療表淺性膀胱癌的效果說法不一，因此，本研究對比分析了HOLRBT與TURBT治療表淺性膀胱癌的療效和安全性，為臨床提供了參考。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間無明顯差異，而HOLRBT患者術中出血量少于TURBT組，膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間均短于TURBT組，表明與TURBT相比，HOLRBT治療表淺性膀胱癌具有一定的優勢。但HOLRBT對術者操作水平要求較高，因為術中如果不能將電極氣化效應調整為最佳狀態，容易導致出血[10]。并發癥方面，HOLRBT組患者總并發癥發生率低于TURBT組，TURBT組7例患者出現閉孔神經反射，5例出現血鈉降低，4例出現膀胱穿孔，總并發癥發生率為12.7%。由于TURBT過程中切割電極所帶有的高頻電流很容易進入膀胱外組織，因而容易造成膀胱穿孔和周圍組織損傷；而高頻電極混有的低頻電流刺激神經可引起閉孔神經反射；手術過程中的不斷沖洗則容易造成低鈉血癥[11]。與TURBT相比，HOLRBT治療表淺性膀胱癌具有較高的安全性。

表淺性膀胱癌術后極易出現復發，因此盡可能降低患者術后復發率也是臨床醫生關注的焦點。本研究對兩組患者術后隨訪24個月，觀察其復發情況，結果顯示，兩組患者2年累積復發率曲線有明顯差異，HOLRBT組2年累積復發率為8.00%，TURBT組為16.67%，表明HOLRBT有助于降低表淺性膀胱癌術后復發率。HOLRBT過程中不需要直接接觸腫瘤組織，減少了癌細胞種植和經淋巴結擴散轉移，同時其可有效阻斷腫瘤周圍淋巴結和血管，從而減少腫瘤細胞的轉移機會，降低患者術后復發率[12]。

綜上所述，HOLRBT治療表淺層膀胱癌療效顯著，安全可靠，術后復發率較低，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較少，觀察時間較短，HOLRBT與TURBT治療表淺性膀胱癌的遠期療效仍有待于進一步研究驗證。

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