鼻噴激素聯合鼻腔沖洗對兒童上氣道咳嗽綜合征的療效觀察

馬迪將，諸 琦，楊金維，彭光華，王迪楠

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)由鼻后滴漏綜合征(post nasal drip syndrome，PNDS)延伸命名而來。2006年美國胸科醫師協會(American College of Chest Physicians，ACCP)修訂咳嗽指南時提出由UACS取代PNDS[1]。UACS是指各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽[2]。據文獻統計,UACS占兒童慢性咳嗽的23.3%～33.7%[3]。由于UACS臨床病因的多樣性及患者個體的差異性，導致其治療的復雜性、多向性及治療效果的不理想。本研究通過探討鼻噴激素聯合鼻腔沖洗在治療兒童UACS的療效，以期為今后的臨床工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月—2013 年6月在本科門診就診的咳嗽超過2周的患兒239 例，且排除胃食管反流、咳嗽變異性哮喘(CVA)等心肺部疾病，行電子纖維鼻咽鏡檢查、鼻竇冠狀位CT掃描、皮膚過敏原點刺試驗(SPT)等檢查后符合UACS診斷標準，其中71例由兒科治療無效轉診至耳鼻喉科；男性患兒105例，女性患兒134 例；年齡3 ～1 0 歲，平均(6.7±1.1)歲；病程2周～1.2年，平均(10.5±0.8)周；原發病病因中變應性鼻炎(AR)102例(42.7%)，慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻腔息肉63例(26.4%)，腺樣體肥大31例

表1 兩組患兒一般資料比較

注：*為χ2值；AR=變應性鼻炎

表3 治療組治療前后主觀癥狀評分比較〔M(QR)〕

(13.0%)，非AR 20例(8.4%)，慢性扁桃體炎12例(5.0%)，伴咽喉炎樣咳嗽11例(4.6%)。將239例患兒按照就診時間分成治療組(129例)和對照組(110例)。兩組患兒的性別、年齡、病程、病因類型比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 治療組患兒治療方法：使用糖皮質激素(糠酸莫米松鼻噴劑)3～6個月，每日8:00以前200 μg，噴鼻1次，連續使用2個月后以半量遞減維持(即第3個月1次/2 d，第4、5、6個月2次/周)；溫0.9%氯化鈉溶液(35～37 ℃)經鼻腔沖洗護理器對鼻腔沖洗，2次/d。對照組患兒治療方法：AR、非AR、腺樣體肥大患者，鼻用糖皮質激素3個月以及同時口服抗組胺藥(氯雷他定糖漿，體質量>30 kg：10 ml/d； 體質量≤30 kg：5 ml/d)1個月[4]；慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴腺樣體肥大患者給予口服抗生素1～2周，同時聯合使用黏液促排劑2～4周和鼻用糖皮質激素3個月(200 μg/d)[5]；慢性扁桃體炎(扁桃體肥大超過Ⅱ度)及伴咽喉炎樣咳嗽患兒口服孟魯司特鈉咀嚼片(晚上4 mg/d)和氯雷他定糖漿(體質量>30 kg：10 ml/d； 體質量≤30 kg：5 ml/d)2～4周治療[6]。患兒監護人簽署糖皮質激素使用知情同意書。

1.3 療效評定 本研究以患兒治療3個月后的咳嗽癥狀及鼻腔、鼻咽部、咽喉部情況進行療效評價。顯效：患兒無咳嗽，偶有噴嚏，鼻腔寬敞且無明顯分泌物，腺樣體較治療前縮小1/2范圍，咽后壁未見黏液附著，無淋巴小結增生。好轉：患兒咳嗽較治療前減輕1/2～2/3，打噴嚏癥狀大部分消失，腺樣體縮小1/3，鼻腔有少量白色稀薄分泌物，咽后壁較少黏液附著。無效：患兒咳嗽改善<1/3，仍有頻繁噴嚏，咽后壁黏液附著及淋巴小結增生，鼻腔有黏白性分泌物，腺樣體縮小<1/3轉手術切除，扁桃體無縮小影響呼吸及吞咽轉手術治療。采用主觀癥狀評分記錄鼻噴激素聯合鼻腔沖洗治療前、后的噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽等評分(0～3分法)：無癥狀為0分(無鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀)；輕中度為1～2分(鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀明顯減少)；重度為3分(鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、咽癢、咳嗽等癥狀未減輕)。

2 結果

2.1 兩組患兒療效比較 治療組療效優于對照組，差異有統計學意義(Z=-3.780，P=0.000，見表2)。

2.2 治療組治療前后主觀癥狀評分比較 治療組治療前、后主觀癥狀評分比較結果顯示，治療后鼻癢、咳嗽、鼻塞、噴嚏、流涕、咽癢癥狀均較治療前好轉，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組患兒療效比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the curative effect between two groups

組別例數顯效好轉無效對照組11049(44.5)38(34.5)23(21.0)治療組12990(69.8)24(18.6)15(11.6)

3 討論

UACS目前已經成為兒童及成人慢性咳嗽的重要原因之一，尤其是對兒童時期的患者。兒童對UACS癥狀缺少主觀認識，因此兒科及耳鼻喉科醫師需要共同提高對超過2周咳嗽為主訴的患兒可能診斷為UACS的警惕性，排除心臟疾病、下氣道、消化系統方面無陽性體征的兒童患者，進行上氣道尤其是鼻腔方面的綜合檢查，必要時需進行跨科合作，擴展臨床診治思路。

本研究發現，UACS發病部位主要位于鼻腔及鼻咽部。鼻部疾病引發UACS的機制包括鼻腔炎性遞質刺激、鼻腔分泌物倒流咽喉部刺激上氣道咳嗽感受器，以及氣道咳嗽受體閾值降低等[7]。本研究患兒病因中，AR占據鼻腔疾病的47.2%(102/129)。目前對于AR、非AR、慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體炎的治療，糖皮質激素具有顯著的局部抗炎作用，且療效肯定，尤其在治療AR方面，是治療的首選藥物[4，8]。糖皮質激素對于所有鼻部癥狀均有改善作用，其療效已得到充分肯定。在目前糖皮質激素鼻噴劑中，糠酸莫米松作為生物利用度最低的制劑，兒童對其耐受性良好，鼻內局部使用后其聚集在鼻黏膜受體部位，極少發生全身性的不良反應。王榮光[9]報道鼻腔沖洗有益于促進鼻用糖皮質激素的滲透，增進藥物的療效。本研究結果顯示，治療組療效優于對照。這可能與鼻腔沖洗能夠提高黏膜纖毛功能，提高鼻腔黏膜的清除率，降低黏膜水腫，減少炎性遞質黏附及釋放，可物理清除鼻腔分泌物有關。鼻腔沖洗在AR治療當中已作為A類推薦，能有效清除新接觸的過敏原，在鼻內鏡手術后清除鼻腔纖維素樣分泌物，促進術腔上皮化方面有廣泛應用。

由于兒童鼻腔狹小，腺樣體處于增殖期，不同程度影響了鼻腔-鼻竇引流，當鼻部炎癥時，鼻腔分泌物增多，鼻道狹窄，更易導致鼻腔堵塞而使炎癥不易愈合。以往的鼻腔-鼻竇負壓置換治療能明顯加速炎癥的愈合過程，但是由于操作的復雜，年幼患兒的不配合，以至于不能有較好的連續性。通過鼻腔沖洗護理器對鼻腔進行沖洗的使用方法較簡單、易懂、無創，指導后可由患兒監護人進行操作，不需專業耳鼻喉治療醫師進行操作，在取代負壓置換治療的同時能獲得同樣的療效，而且0.9%氯化鈉溶液作為鼻腔沖洗液對患兒無任何不良反應。本研究發現，鼻噴激素聯合鼻腔沖洗治療前鼻癢、咳嗽、鼻塞、噴嚏、流涕、咽癢等主觀癥狀評分均為2分(中度)或3分(重度)，而在治療后以上癥狀主觀評分均為0分(無癥狀)，提示鼻噴激素聯合鼻腔沖洗治療UACS患兒療效顯著。

本研究參照過敏性鼻炎及其對哮喘的影響(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA)2010指南[8]的推薦，為了最大限度地控制鼻黏膜的炎性狀態以及由此引起的癥狀發作和氣道高反應性，根據糖皮質激素的藥理學機制，遵循連續給藥及維持治療確保療效的原則[10]，在連續鼻用糖皮質激素2個月后根據病情嚴重程度減少使用次數，這與以往的按需用藥不同；在此基礎上聯合使用鼻腔沖洗，避免過度使用口服藥物治療，減少了口服藥物的應用頻次。

綜上所述，鼻噴激素聯合鼻腔沖洗治療的方法在減少了藥物不良反應的同時對UACS有較理想的治療效果，對UACS引起的兒童慢性咳嗽可起到良好的治療作用，為臨床治療提供了有益的參考。

1 Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases(previously referred to as postnasal drip syndrome) ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest Journal,2006,129(1 Suppl):63S-71S.

2 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志,2008,46(2):104-107.

3 張巧,馬千里,黃贊勝,等.上氣道咳嗽綜合征病因的初步研究[J].中國呼吸與危重監護雜志,2010,9(5):458-461.

4 張羅,韓德民.變應性鼻炎診療進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(6):526-528.

5 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組、鼻科學組.兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(3):177-179.

6 陳如沖,賴克方,許丹媛,等.伴有咽喉炎樣表現的慢性咳嗽的病因分布[J].中國呼吸與危重監護雜志,2010,9(5):462-464.

7 Vaezi MF.Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease[J].Current Gastroenterology Reports,2008,10(3):271-277.

8 Brozek JL,Bousquet J,Baena-Cagnani CE,et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA) guidelines:2010 revision[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2010,126(3):466-476.

9 王榮光.黏液溶解促排劑及鼻腔盥洗在慢性鼻-鼻竇炎治療中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):108-110.

10 孫小青,殷敏,程雷.鼻內糖皮質激素在過敏性鼻炎治療中的合理應用[J].中華臨床免疫和變態反應雜志,2010,4(3):216-220.