高危旁路移植患者主動脈內球囊反搏應用時機的Meta分析

孫榮青，牛京京，楊宏富，王書鵬，朱麗超，劉啟龍，史曉奕

主動脈內球囊反搏(IABP)是目前最常用的機械循環輔助裝置之一，過去的幾十年里在心血管外科手術中發揮著重要作用[1]。在高危旁路移植患者中，部分患者往往因為術中或術后嚴重血流動力學不穩定而需要緊急應用IABP[2]，IABP的應用也逐年增多[3]，但術前預防性應用IABP是否更有利存在很大爭議[4]。本研究采用Meta分析的方法，對20余年來關于高危旁路移植患者應用IABP時機的文獻進行分析，為臨床工作提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 資料來源和檢索方法 利用計算機檢索PubMed、OVID、EBSCO、Google Scholar、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，并輔以手工檢索和重要文獻追溯。英文關鍵詞：“Coronary Artery Bypass”AND “Intra-Aortic Balloon Pumping”，中文關鍵詞包括：“體外循環術”OR “冠狀動脈旁路移植”OR“冠狀動脈搭橋”AND“主動脈內球囊”。檢索1990年1月—2013年5月發表的文獻，不限發表語種。

1.2 文獻納入標準 (1)以高危旁路移植患者為研究對象的前瞻性或回顧性隊列研究；(2)干預組為術前預防性應用IABP，對照組為術中或術后患者出現嚴重血流動力學不穩定時被動緊急應用IABP；(3)文獻中至少包含以下觀察指標之一：病死率、IABP支持時間、術后機械通氣時間、重癥監護病房(ICU)住院時間。

1.3 文獻排除標準 (1)重復報告、質量差、報道信息太少、會議摘要、嚴重偏倚及無法利用的文獻；(2)對兩組患者預后描述不明確的文獻；(3)分組不明確的文獻；(4)單純病例報道；(5)動物實驗研究。

1.4 資料提取 按照文獻納入和排除標準選取比較IABP應用時機對高危旁路移植患者預后影響的前瞻性或回顧性隊列研究。由2名研究員獨立進行數據提取，然后交叉核對結果。

1.5 統計學方法 采用Review Manager 5.2軟件進行統計分析，首先對納入文獻進行異質性檢驗，檢驗水準為α=0.05，采用I2判斷異質性大小。如納入文獻間無異質性(P>0.1、I2<50%)，則采用固定效應模型進行合并分析；如納入文獻間存在異質性(P<0.1，I2>50%)，則首先分析產生異質性的原因，進而確定是否采用隨機效應模型進行合并分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索策略，共有8篇隊列研究文獻[1,5-11]納入本研究，篩選過程詳見圖1。

2.2 納入文獻一般資料 8篇文獻共納入患者676例，其中術前預防性應用IABP組365例，術中或術后被動緊急應用IABP組311例。8篇文獻均采用隊列研究，兩組患者間各項特征如年齡、性別、基礎疾病等具有可比性，整體文獻質量較高(見表1)。

2.2.1 病死率 8篇文獻均報告了預防性應用IABP組與術中或術后被動緊急應用IABP組患者的病死率[1,5-11]，Meta分析結果顯示8篇文獻間無異質性(χ2=6.79,自由度為7，P=0.45,I2=0)。根據倒漏斗圖顯示，納入文獻不存在發表偏倚(見圖2)。采用固定效應模型進行分析，術前預防性應用IABP可明顯降低高危旁路移植患者的病死率〔6.30%(23/365)和27.65%( 86/311)，比值比(OR)=0.17，95%CI(0.10，0.29)，P<0.000 01，見圖3〕。

2.2.2 IABP支持時間 4篇文獻報告了預防性應用IABP組與術中或術后被動緊急應用IABP組患者IABP支持時間[5-7，10]，Meta分析結果顯示4篇文獻間存在明顯異質性(χ2=17.86,自由度為3，P=0.000 5，I2=83%)。采用隨機效應模型進行分析，術前預防性應用IABP可明顯減少高危旁路移植患者的IABP支持時間〔均數差(MD)=-40.57，95%CI(-53.91，-27.23)，P<0.000 01，見圖4〕。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 對高危旁路移植患者病死率Meta分析的倒漏斗圖

Figure2 Funnel plot of hospital mortality in severe CABG patients for meta-analysis

圖3 對高危旁路移植患者病死率的Meta分析

圖4 對高危旁路移植患者IABP支持時間的Meta分析

2.3.3 術后機械通氣時間 3篇文獻報告了預防性應用IABP組與術中或術后被動緊急應用IABP組患者的術后機械通氣時間[5-6，10]，Meta分析結果顯示：3篇文獻間存在明顯異質性(χ2=70.30,自由度為2，P<0.000 01，I2=97%)。采用隨機效應模型進行分析，術前預防性應用IABP可明顯減少高危旁路移植患者的術后機械通氣時間〔MD=-34.78，95%CI(-59.94，-9.62)，P=0.007，見圖5〕。

圖5 對高危旁路移植患者術后機械通氣時間的Meta分析

Figure5 Meta-analysis of postoperative mechanical ventilation time in severe CABG patients

2.3.4 ICU住院時間 3篇文獻報告了預防性應用IABP組與術中或術后被動緊急應用IABP組患者的ICU住院時間[5，7,10]，Meta分析結果顯示：3篇文獻間存在明顯異質性(χ2=8.02,自由度為2，P=0.02，I2=75%)。采用隨機效應模型進行分析，術前預防性應用IABP可明顯減少高危旁路移植患者的ICU住院時間〔MD=-30.02，95%CI(-45.58，-14.47)，P=0.000 2，見圖6〕。

圖6 對高危旁路移植患者術后ICU住院時間的Meta分析結果

Figure6 Meta-analysis of ICU stay in severe CABG patients

3 討論

冠心病是一種嚴重威脅人類生活質量的慢性疾病，旁路移植是其終末期的主要治療手段。但圍術期各種并發癥，尤其是低心排出量綜合征是導致手術失敗的重要原因[12]。IABP可有效治療急性左心功能不全和冠狀動脈旁路移植術后低心排出量綜合征[13-14]，是機械輔助循環的首選方法[3]，其原理為心臟舒張期球囊充氣，使主動脈舒張壓升高、冠狀動脈灌注壓升高、心肌供血增加；心臟收縮期球囊排氣，使心臟后負荷減少、心臟做功減少、心臟耗氧量下降[15]。有報道顯示，IABP能促進心臟缺血區側支循環開放，使阻塞的冠狀動脈血流量增加5%～10%，從而改善血流動力學狀態[16-17]。多中心大樣本臨床研究[18-19]及Meta分析[20-21]已經證明了對高危旁路移植患者應用IABP可以降低其病死率，但是具體應用時機尚存在很大爭議[22-23]，本研究即從這一思路出發利用Meta分析的方法對其臨床效果進行分析，為臨床工作提供依據。

本研究納入的8篇文獻均是以高危旁路移植患者為研究對象的前瞻性或回顧性隊列研究。納入的部分文獻中關于高危患者的定義如下：術前有嚴重左心功能不全、血流動力學不穩定、不穩定型心絞痛、多于3支的冠狀動脈狹窄或左主干狹窄程度>70%；部分文獻[8-9，11]沒有對高危患者進行嚴格定義，但詳細描述了參與研究的患者的基本情況，均符合以上定義中至少一條。納入的文獻中采用的關于術中、術后被動緊急應用IABP的指征為：圍術期血流動力學不穩定及術中不能脫離體外循環。本研究顯示，與術中、術后被動緊急應用IABP相比，術前預防性應用IABP可以降低高危旁路移植患者的病死率，減少IABP支持時間、術后機械通氣時間及ICU住院時間。對病死率進行分析時納入了8篇文獻，且8篇文獻間無異質性，納入的文獻質量較高，結果有一定的參考意義，為臨床實踐提供了一定的循證支持，但仍需要更多高質量的研究進一步證實，并且需要臨床醫生在臨床工作中不斷總結經驗，以便給患者提供更有利的診療方案。在對IABP支持時間、術后機械通氣時間、ICU住院時間這3項指標分析時納入的文獻較少，并且結果有諸多干擾因素，如手術方式、手術操作者的技術、術中及術后用藥、ICU醫師的診治水平等不盡一致，但各文獻兩組之間的臨床資料均衡可比，并且在檢索和篩選過程中制訂了嚴格的入選和剔除標準，提高了結果的可信度。

本研究也存在一定局限性：(1)因臨床試驗的局限性，無法進行相關的隨機對照試驗，僅能以隊列研究為基礎進行Meta分析。(2)IABP并發癥的發生率也應當作為評價IABP應用時機對高危旁路移植患者預后影響的分析指標之一，但由于將IABP并發癥作為分析指標的相關文獻太少，期待更多更詳細的研究出現。(3)本研究共納入8篇文獻，共676例患者，文獻及病例數均較少，可能會對研究結果產生一定影響，故對結果應當謹慎看待，需大樣本、多中心、高質量的臨床試驗進一步證實。

綜上所述，與術中、術后被動緊急置入IABP相比，對高危旁路移植患者術前預防性應用IABP可以降低病死率，減少IABP支持時間、術后機械通氣時間及ICU住院時間。

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