社區獲得性肺炎合并與未合并全身炎癥反應綜合征患者N-末端腦鈉肽前體水平變化及臨床意義研究

孟愛華，林蕊艷，張虹霞，張淑明，胥振陽，張 帥

N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)已在心血管疾病，尤其在心功能不全的診斷和治療中廣泛應用[1]，其水平變化與心功能不全嚴重度及預后相關[2]。近年來國外研究顯示，NT-proBNP與社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的預后呈正相關關系，可作為CAP短期和長期預后的獨立危險因素[3]。本研究通過對148例CAP患者的臨床資料進行回顧性分析，探討CAP合并與未合并全身炎癥反應綜合征(system inflammatory response syndrome，SIRS)患者NT-proBNP水平變化及其對CAP患者預后的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 CAP的診斷符合2006年中華醫學會呼吸病學分會《社區獲得性肺炎診斷及治療指南》[4]。SIRS診斷標準[5]：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或二氧化碳分壓<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(4)白細胞計數>12×109/L,或<4×109/L,或幼稚粒細胞分數>0.1；符合以上標準中的2項及以上即可診斷SIRS。

1.2 病例排除標準 排除心功能不全、腎功能不全、肝臟疾病等基礎疾病者。

1.3 臨床資料 選擇2012年1月—2013年3月在我院住院的CAP患者148例；其中男73例，年齡24～86歲，平均(59.8±15.0)歲；女75例，年齡18～90歲，平均(62.1±17.7)歲。

1.4 方法

1.4.1 分組 根據是否合并SIRS分為CAP非SIRS組78例和CAP合并SIRS組70例。

1.4.2 觀察指標及檢測方法 觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓/舒張壓。NT-proBNP、D-二聚體：抽取靜脈血4 h內檢測，首先應用80 C醫用低速離心機(離心機參數：最高轉速4 000 r/min，最大相對離心力1 780×g)以3 000 r/min，離心10 min，取血清，應用Mini-Vidas儀器及其配套試劑，采用酶聯免疫吸附法檢測。血氣分析：抽取橈動脈血，應用NOVA-PHOXPLUSL血氣分析儀及其配套試劑進行檢測；包括pH、氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數。血常規：白細胞計數和中性粒細胞分數。紅細胞沉降率。丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、空腹血糖、尿素氮、肌酐、血清鈉、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。24 h內行血清C反應蛋白水平檢測。

1.4.3 采用肺炎嚴重指數(PSI)評分系統對CAP患者進行評分 評分標準為，一般資料：年齡〔男(按年齡計分),女(按年齡計分-10分)〕,居住養老院(+10分)；并發疾病:腫瘤性疾病(+30分),肝臟疾病(+20分),充血性心力衰竭(+10分),腦血管疾病(+10分),腎臟疾病(+10分)；查體發現：精神狀態改變(+20分)，呼吸頻率≥30次/min(+20分)，收縮壓<90 mm Hg(+10分),體溫<35 ℃或≥40 ℃(+15分)，脈搏≥125次/min(+10分)；實驗室檢查：pH<7.35(+30分),尿素氮>10.7 mmol/L(+20分),血清鈉<130 mmol/L(+10分),空腹血糖>13.9 mmol/L(+10分),血細胞比容<30%(+10分),氧分壓<60 mm Hg(+10分),胸腔積液(+10分)。將所有分數相加即為PSI評分。

2 結果

2.1 臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓及慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、腦血管疾病發生率間差異均無統計學意義(P>0.05)；體溫、脈搏、呼吸頻率及糖尿病發生率間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 實驗室檢查指標比較 兩組患者ALT、AST、尿素氮、肌酐、血清鈉、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及PSI評分間差異無統計學意義(P>0.05)；NT-proBNP、D-二聚體、pH、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數、白細胞計數、中性粒細胞分數、空腹血糖、紅細胞沉降率及C反應蛋白水平間差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 CAP患者NT-proBNP水平與臨床及實驗室檢查指標相關性分析 CAP患者 NT-proBNP水平與體溫、脈搏、二氧化碳分壓、中性粒細胞分數、C反應蛋白、PSI評分相關；與呼吸頻率、氧合指數、白細胞計數、空腹血糖、紅細胞沉降率無直線相關性(見表3)。

3 討論

NT-proBNP主要由心室肌合成并分泌,被酶降解或內吞受體清除，主要通過肝臟及腎臟代謝。有研究表明CAP患者NT-proBNP水平明顯高于健康者[6]，CAP合并SIRS患者NT-proBNP水平明顯高于急性支氣管炎患者，且與患者住院時間呈正相關[7]。進一步研究亦提示NT-proBNP為CAP患者死亡及治療失敗的獨立危險因素，PSI評分聯合NT-proBNP較單獨使用PSI評分有更高的預測價值[8]。

白細胞計數、C反應蛋白、紅細胞沉降率為常見的炎性標記物，PSI評分是用于評價肺部感染嚴重程度及預后的指標，C反應蛋白水平同樣亦可用來評估CAP嚴重程度[9]。已有研究表明CAP合并SIRS組NT-proBNP水平較CAP非SIRS組明顯增高[10]，年齡、性別、血壓、心腦血管疾病、肺部基礎疾病及肝腎功能均可影響NT-proBNP水平的變化[11-12]。本研究表明，兩組患者ALT、AST、尿素氮、肌酐、血清鈉及心肌損傷指標(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶)間無明顯差異，糖尿病發生率和空腹血糖水平間有差異，但相關性分析顯示NT-proBNP與空腹血糖水平并無直線相關性，提示空腹血糖變化并不能影響NT-proBNP的變化。有研究顯示，用于評價CAP氧合狀態的氧合指數在CAP非SIRS組高于CAP合并SIRS組，且NT-proBNP水平與低氧血癥相關[13]，但本研究相關性分析顯示NT-proBNP水平與氧合指數間無直線相關性。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*為χ2值

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

注：*為Z值；NT-proBNP=N-末端腦鈉肽前體，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，PSI評分=肺炎嚴重指數評分

表3 NT-proBNP與臨床及實驗室檢查指標的相關性分析

本研究顯示，PSI評分在CAP非SIRS組與CAP合并SIRS組間并無明顯差異，提示兩組肺部感染嚴重程度及預后間無差異；但兩組的體溫、脈搏、呼吸頻率、D-二聚體、pH、氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數、白細胞計數、中性粒細胞分數、紅細胞沉降率及C反應蛋白水平間有差異，其中體溫、脈搏、呼吸頻率、二氧化碳分壓及白細胞計數是用于評價CAP是否合并SIRS的指標，進一步行相關性分析發現NT-proBNP與體溫和脈搏呈正相關，與二氧化碳分壓呈負相關。故推測，PSI評分雖可應用于肺炎嚴重度的評價，但并不能依此來區分CAP是否合并SIRS。本研究同時顯示，NT-proBNP水平在CAP合并SIRS組和CAP非SIRS組間有明顯差異，提示NT-proBNP水平的變化可用于區分CAP患者是否合并SIRS。

NT-proBNP作為一項心血管疾病特別是心功能不全的指標，在CAP患者明顯高于健康對照者[6]。既往研究表明沒有心臟收縮功能障礙的膿毒血癥患者血清NT-proBNP水平與C反應蛋白及IL-1β相關[14]，而在感染及炎性組織中C反應蛋白由IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子刺激產生，肺炎患者IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子水平明顯升高[15]，提示感染加重不僅可導致常見炎性標記物，如白細胞計數、C反應蛋白、紅細胞沉降率的改變，同樣可使NT-proBNP水平升高。NT-proBNP不僅與C反應蛋白呈正相關，并與PSI評分呈正相關，這與國外研究基本一致(r=0.152,P=0.015)[8]。

PSI評分系統能夠預測重癥CAP并可作為疾病嚴重程度分級的標準[16]，PSI評分系統可對CAP患者的預后及死亡率進行較準確地評估[17]；PSI評分作為反映肺炎嚴重程度的指數，是CAP患者的獨立預后指標；C反應蛋白與CAP住院患者28 d住院死亡率相關[18]，國外研究提示NT-proBNP與PSI評分密切相關(r=0.53,P<0.001),且與CAP患者的預后呈正相關，可作為CAP患者短期〔NT-proBNP曲線下面積(AUC)=0.73,95%CI(0.67,0.77)〕與長期〔NT-proBNPAUC=0.75,95%CI(0.70,0.80)〕預后的獨立危險因素[3]；同樣Jeong等[19]對住院的CAP患者研究發現NT-proBNP水平是預后及死亡的獨立預測指標。本研究顯示NT-proBNP與PSI評分及C反應蛋白均呈正相關，推測NT-proBNP亦可用于CAP疾病嚴重度的分級。本研究為回顧性分析，缺乏預后資料，有必要進一步探討NT-proBNP與患者預后的關系。NT-proBNP是否能作為一項感染控制/未控制指標及在CAP細菌感染及非典型致病菌感染(如支原體)患者中是否存在差異，將是今后的研究目標。

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