醫院－社區－家庭健康照護模式在老年腫瘤病人康復護理中的應用1）

彭翠娥，王衛紅，諶永毅，周連清，鄒艷輝，湯新輝

目前，腫瘤已成為威脅人類健康的重大疾病之一。據WHO報道，2008年造成760萬人死亡（腫瘤病人約占所有死亡人數的13%），并且全球腫瘤死亡人數將繼續增加，至2030年，死亡人數預計將達到1 100萬人[1]。我國衛生部的數據顯示，我國腫瘤的發病率和死亡率正呈逐年增長趨勢[2]。優質護理服務工作方案中提出：要將護理服務領域延伸至社區、家庭，對出院病人進行隨訪[3]，有條件的醫院與社區衛生服務機構建立合作關系，滿足病人需求，提高醫療資源利用效率。基于此，本研究通過加強醫院、社區間的延續護理合作，構建了老年腫瘤病人康復護理“醫院－社區－家庭”三位一體的健康照護模式，為病人提供全程無縫隙的專業護理服務。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣的方法選取長沙市某社區老年腫瘤病人作為研究對象。納入標準：病人KPS評分≥60分，預計存活12個月以上，既往無精神病史，無嚴重視聽障礙；家屬為病人的第一照顧者，共同生活超過1年。共納入老年腫瘤病人208例，其中消化、泌尿系統腫瘤52例，胸部腫瘤54例，頭頸部腫瘤41例，婦科腫瘤61例；男82例，女126例；年齡60歲～88歲（69.00歲±11.92歲）；病程0.5年～36年（4.20年±4.16年）；84.4%為離退休者。家屬中男130例，女78例；年齡21歲～90歲（59.42歲±13.01歲）；其中配偶占72.8%，子女占22.3%，其他占4.9%；72.3% 為離退休者。按隨機數字表法將208例病人分為干預組、對照組各104例，其中干預組男40例，女64例，對照組男42例，女62例。兩組病人性別、年齡、文化程度、疾病分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采取常規康復護理，強調以護理手段達到健康為目標，實施個性化的優質護理服務，充分照顧病人的利益、想法，尊重病人的選擇，重視對病人的心理疏導。干預組實行醫院－社區－家庭三位一體的健康照護模式。

1.2.1.1 準備階段 建立老年腫瘤病人檔案、成立門診健康教育學校、家庭訪視及社區與醫院的雙向轉診，全方位為老年腫瘤病人提供專科醫療護理服務。對社區護士進行康復護理知識和技能培訓，社區護士可根據自身情況安排時間完成學習，提高培訓效率[3]。主要針對奧馬哈系統的正確學習[4]，使社區護士能夠準確運用奧馬哈理論為老年腫瘤病人做出有關環境、生理、社會心理、健康相關行為4方面的評估，從而提高老年腫瘤病人的生存質量[5]。

1.2.1.2 實施階段 ①門診健康教育學校：在門診開設健康教育課堂，為門診病人舉辦免費講座。對社區老年腫瘤病人進行遠程會診，解答病人的疑難問題，發布最新腫瘤知識的健康宣教活動通知等，在一定程度上緩解醫院候診時間長、看病難的問題，為病人提供全程、無縫隙的護理服務。②家庭訪視：制定老年腫瘤病人家庭探訪管理制度、服務流程、登記手冊，家庭探訪前進行電話預約，選派與護理問題專業對口的護理專家上門服務，家庭探訪時每次30 min～40 min，運用奧馬哈系統對老年腫瘤病人的認知、行為和現狀進行評估[5]。護理人員上門為病人提供家庭護理服務時需有病人家屬的陪伴，并制定家庭探訪知情同意書。其目的在于使病人在出院后仍然繼續接受與個體疾病康復有關的健康教育和醫療服務，有效地將住院護理服務延伸至院外。在對病人進行健康教育、隨訪時，靈活運用溝通技巧，保持良好的服務態度。與老年腫瘤病人建立良好的護患關系，使病人對護理服務的滿意度不斷提升，真正體現“以病人為中心”的優質護理服務理念。③推進雙向轉診：“雙向轉診”簡而言之就是“小病進社區，大病進醫院”，積極發揮大中型醫院在人才、技術及設備等方面的優勢，同時充分利用各社區醫院的服務功能和網點資源，促使基本醫療逐步下沉社區，社區群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫院。實施“雙向轉診”制度有如下優勢，小病分流到社區后可以降低小病的醫療費用，緩解社區醫院醫療資源的閑置現象及大醫院由于康復期病人“壓床”造成的醫療資源緊缺的矛盾。實施社區護理讓居家老年腫瘤病人在社區小醫院也能享受到大醫院一樣的優質護理服務，從而推動“雙向轉診”。④社區居民健康咨詢活動：在充分調查社區護士與社區居民的基礎上，每月常規安排護理志愿者赴社區舉行各類健康咨詢活動，包括老年腫瘤康復主題講座、護理義診、護理查房、護理會診等。增強老年腫瘤病人及家屬對疾病的了解，很大程度上提高了老年腫瘤病人的生活質量，減少了老年腫瘤病人康復的盲區，增加腫瘤專科知識，有利于更好地進行自身照顧。也可通過聯動和互補機制使社區衛生服務中心得到大醫院的品牌覆蓋，獲得病人的信任，逐步走向良性循環。

1.2.2 評價工具 于干預前、干預結束時采用專用量表進行調查。①生命質量測評量表（FACT）：此量表共28個條目，包括4個功能量表，即生理狀況、社會／家庭狀況、情感狀況、功能狀況；1個總體健康狀況子量表；其中功能狀況和總體生活質量子量表得分越高表示生活質量越好。評分標準：FACT所有項目采用0分～4分5級評分法。②抑郁自評量表（SDS）：此量表含有20個項目，分為4級評分的自評量表，其特點是使用簡便，并能相當直觀地反映抑郁病人的主觀感受。評分標準：SDS所有項目采用0分～4分4級評分。③焦慮自評量表（SAS）：是一種分析病人主觀癥狀的相當簡便的臨床工具，它能夠較為準確地反映有焦慮傾向的病人和普通人的主觀感受。焦慮自評量表集心理學、精神病學、多元統計學、人工智能、計算機網絡技術于一體。準確、迅速地反映伴有焦慮傾向的被試的主觀感受。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件完成各項統計分析，病人入院與出院時前后調查結果比較采用χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組不同時段生命質量評分比較（±s）分

表1 兩組不同時段生命質量評分比較（±s）分

組別 例數 時間 生理狀況 社會／家庭狀況 情感狀況 功能狀況 總體健康狀況對照組 104 干預前 80.23±2.12 87.24±2.12 77.24±1.32 75.26±2.15 81.35±1.43 104 干預結束時 84.32±3.12 85.56±4.21 80.43±1.43 80.23±1.32 82.75±1.32干預組 104 干預前 81.78±1.87 88.45±3.12 80.43±2.03 74.43±1.54 79.54±1.74 104 干預結束時 89.23±1.64 90.53±2.54 89.32±3.12 88.43±2.00 91.43±2.13

表2 兩組不同時段焦慮、抑郁情況比較例

3 討論

3.1 推進專業人才培養和護理學科建設 未來社區護理服務的專科分類會以疾病類別或受照顧者情況為依據，護理學科將不斷向專業化、專科化方向發展[4]。針對老年腫瘤病人的健康管理顯得尤為重要，因此對老年腫瘤病人專科護理提出了挑戰。老年腫瘤病人三位一體健康照護模式的運作對腫瘤專科護士的培養起到積極的推動作用[6]。從學科建設和人才培養角度看，老年腫瘤病人的照護不僅僅需要腫瘤專科護士，還涉及與其他醫學專業人員的協作，因此在老年腫瘤病人三位一體健康照護模式的運作中，護理學科與邊緣學科的相互交叉和相互滲透作用將越來越明顯，范疇越來越廣泛，比如與營養學、心理學、康復護理等領域的合作，促進了護理學科的發展，使護理服務日臻完善。

3.2 提升了護士的專業價值和社會效益 老年腫瘤病人及其慢性并發癥的防治必須強調在多學科協作基礎上的綜合性防治，長時期跟蹤，個體化治療[4]。“醫院－社區－家庭”三位一體健康照護模式在老年腫瘤病人健康照護過程中的運作體現了這一醫療發展趨勢，而腫瘤護士在這一模式中所發揮的作用提升了其專業價值。在為病人提供全程、無縫隙的護理服務過程中，護士保持高度責任感，主動去關懷和支持病人；在對病人進行健康教育、隨訪時，靈活運用溝通技巧，保持良好的服務態度；醫院護士每個月通過電話隨訪、短信互動與社區病人交流，咨詢病人的病情狀況[7]。與病人建立良好的護患關系，使病人對護理服務的滿意度不斷提升，真正體現“以病人為中心”的優質護理服務，這也充分表明護士的專業價值得到了病人、社會的認可[7]。

3.3 提高了老年腫瘤病人的生活質量 由于社區老年腫瘤病人分散性及社區醫療條件的限制，使得一些護理康復干預方法得不到較好的運用。因此，結合醫院－社區－家庭的總體特征及優勢，構建并驗證適合社區老年腫瘤病人的有效護理康復模式對于提高社區老年腫瘤病人的生存質量具有重要意義。鑒于康復對病人預后和生存質量的重要意義，加之我國社區醫院普遍缺乏腫瘤專科護士的現狀，針對社區老年腫瘤病人存在的康復需求問題，構建適合社區護理人員易操作、規范化的康復干預模式，將成為護理康復研究的重要內容。

4 老年腫瘤病人三位一體健康照護模式運作中存在的問題

在人員配置上，雖然醫院護士見多識廣，具有較扎實的專業知識和技能，但是人力資源不足、排班緊湊、工作量大、沒有充裕時間去支援社區衛生服務中心[8]。而社區護士綜合素質普遍較低，缺乏腫瘤專科護理知識和技能，同時由于社區護士定位不清、崗位設置不具體、工作內容不明確，造成人力資源的浪費，有的社區護士身兼數職，做了大量非護理專業工作，這樣更加重了社區護理人才的缺乏[9]。由于老年腫瘤病人三位一體健康照護模式運作時間不長，還處于不斷探索的階段，醫院護士和社區護士之間的互動缺乏連貫性、協調性，銜接不緊密，同時因條件不同，各地發展尚不平衡。最終達到醫院與社會雙贏、病人受益的局面，也是相關管理者今后應思考和解決的問題。

[1] 世界衛生組織.癌癥[EB／OL].[2011－02－15].http：／／www.who.int／mediacentre／factsheets／fs297／zh／index.html

[2] 衛生部.2010中國衛生統計年鑒[EB／OL].[2011－02－15].http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptnj／year2010／index2010.html

[3] 萬崇華.生命質量測定與評價方法[M].昆明：云南大學出版社，1999：224－227.

[4] 黃金月，王韶玲，周家儀.奧馬哈系統在社區護理和延續護理中的應用[J].中華護理雜志，2010，45（4）：320－323.

[5] 劉雪琴，譚曉青.奧馬哈系統的發展及在護理領域中的應用[J].中華護理雜志，2010，45（4）：369－371.

[6] Martin KS.The Omaha system：A key to practice，documentation，and information management[M].Philadelphia：Saunders，2005：11－17.

[7] 孫曉，田梅梅，施雁.國外社區護士教育系統對我國社區護士建設的啟示[J].中國護理管理，2012，12（5）：47－51.

[8] 衛生部.2012年推廣優質護理服務工作方案[J].中國護理管理，2012，12（5）：5.

[9] 何桂娟，馬綱，章國英，等.腫瘤專科護士護理服務模式研究[J].護理學報，2008，15（7）：27－30.