不同模式骨折風險評估工具在絕經后女性的應用和評估

朱再勝，章振林

骨折風險評估工具(FRAX?)是評估男女骨折概率的一種計算機運算模型[1]。這種模型用容易獲得的臨床危險因子來評估10年骨折風險，提高預測骨折風險的能力。但FRAX?提供的10年主要骨質疏松性骨折和髖部骨折風險評估是基于每個臨床危險因子屬性和各國及地區特有的骨折和病死率。目前，最有效的完整模型是英國、瑞典、日本和美國，因為這些國家有相關的骨折流行病學資料[2]。然而，由于缺少本民族特有的流行病學資料，其他一些國家或地區(法國、意大利、土耳其、中國大陸、中國香港)的FRAX?是單獨根據髖部骨折概率計算[3]。因此，不同國家和地區還需要先根據本國和本地區的流行病學資料，在推廣應用前，驗證FRAX?所計算的10年骨折概率與骨折實際發生率的關系，或在臨床研究中評價其診斷價值。

有大型臨床研究已經證實FRAX?日本模式和中國香港模式的可行性[4-5]，雖然，中國骨質疏松診療建議FRAX?可用于臨床診斷，但同時也指出根據個人情況酌情決定。最近國外有用FRAX?美國模式和加拿大模式對40 000例加拿大患者(其中有36 730例女性)的研究，雖然其10年骨折概率均值不同，但兩種模式診斷骨折高風險有著驚人的相似[6]。中國大陸、中國臺灣、韓國和中國香港等屬于東亞，且都為黃種人。根據髖部骨折概率不同世界衛生組織(WHO)將中國大陸、中國香港、中國臺灣認為中等骨折風險，將韓國認為低等骨折風險[7]。目前，用東亞國家和地區的FRAX?不同模式來研究絕經后女性高骨折風險人群不多。本研究設計FRAX?中國大陸、中國臺灣、韓國、中國香港模式，了解上海絕經后低骨量女性的10年骨折概率，并了解不同模式篩選骨質疏松性骨折高危患者的價值；同時借助假設的大于55歲女性、骨密度(BMD)、骨折危險因子等的人群，計算單一危險因子、不同年齡、不同BMD T值的條件下預測10年骨折風險的差異，來了解中國大陸、中國臺灣、韓國、中國香港模式計算的10年骨折概率差異性，同時探討各自篩選骨質疏松性骨折高危個體的能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2011年2—8月在上海交通大學附屬第六人民醫院骨質疏松與骨病專科門診就診、年齡50～90 歲、自然絕經且絕經時間>1年、 根據《中國原發性骨質疏松癥診治指南》[8]診斷為低骨量的女性患者769例的病歷資料。排除有脆性骨折史者、有骨骼相關腫瘤史者、曾服用治療骨質疏松的藥物(雙膦酸鹽類、雌激素、降鈣素、氟制劑、選擇性雌激素調節劑等) 者、近期臥床 3 個月以上者。年齡(63.3±8.3)歲，身高(155.5±5.6)cm，體質量(58.0±7.8)kg，體質指數(24.0±3.1)kg/m2。繼發性骨質疏松癥114例(14.8%)，其中45歲前絕經46例、45歲前雙卵巢切除34例、甲狀腺功能亢進26例、慢性肝病7例、吸收不良5例，其中4例有2個繼發骨質疏松癥相關疾病。父母髖骨骨折10例。風濕關節炎3例。均否認目前抽煙行為、飲酒史以及腎上腺皮質激素服用史等。

FRAX?是一種應用臨床危險因素來評估每一位個體發生骨質疏松性骨折絕對風險的軟件工具。該軟件可以根據股骨頸BMD和骨折風險因子情況，通過一系列大樣本循證醫學原始數據，計算出某一個體10年內發生骨折的概率，包括10年髖部骨折概率，也能計算出10年主要骨質疏松性骨折概率(主要骨質疏松性骨折部位定義為脊柱、髖部、前臂及肱骨骨折)。該軟件可在國際骨質疏松基金會網站http：//www.shef.ac.uk/FRAX/直接訪問。在不同國家、不同地區和不同種族中，其計算模型還需相應國家人群的骨折發生率和人群病死率的流行病學資料。因此，FRAX?對骨折風險評估存在地區和種族差異。

1.2 方法 應用FRAX?統計工具綜合多種骨折風險相關因素，包括年齡、性別、體質指數、吸煙、飲酒(每日>3個酒精U)、既往脆性骨折史(包括X線發現的脊柱壓縮性骨折)、父母髖骨骨折史、既往或目前服用糖皮質激素(潑尼松龍>5 mg/d且超過3個月或同等劑量其他糖皮質激素)、風濕性關節炎、繼發性骨質疏松病史以及股骨頸BMD，計算出10年主要骨質疏松性(包括臨床性脊椎、髖骨、前臂和肱骨骨折)和髖骨骨折概率。骨質疏松性骨折高危患者的診斷標準：10年主要骨質疏松性骨折概率(MOF)大于20.0%或10年髖部骨折概率(HF)大于3.0%[8]。

2 結果

2.1 不同模式FRAX?計算MOF、HF比較 FRAX?中國大陸模式MOF、HF低于其他3種模式，差異均有統計學意義(P<0.01，見表1)。

表1 不同模式FRAX?計算MOF、HF比較

注：MOF=主要骨質疏松性骨折概率，HF=髖部骨折概率；與中國大陸模式比較，*P<0.01；-無此項

2.2 不同模式FRAX?伴單個危險因子的10年骨折概率 不同模式FRAX?設定年齡70歲絕經后女性，股骨頸BMD的T值為-2.0 SD，體質量60 kg，身高160 cm的人群，在無骨折危險因子的條件下，中國大陸模式10年MOF為4.6%、HF為1.4%，中國臺灣模式分別為10.0%、3.2%，韓國模式分別為7.4%、2.3%，中國香港模式分別為9.0%、2.6%。各種骨折危險因子都增加了絕經后女性10年骨折概率，其中個體有脆性骨折史、父母髖骨骨折史和糖皮質激素服用等危險因子的10年骨折概率較高，均達到基礎值的1.5～2.0倍(見表2)。達到骨質疏松性骨折高危患者診斷標準的個體數中國大陸模式為1，中國臺灣模式為8，韓國模式、中國香港模式均為6；所有骨質疏松性骨折高危患者10年MOF均未大于20.0%。

2.3 不同年齡絕經后女性通過不同模式FRAX?計算的10年骨折概率 不同模式FRAX?設定絕經后女性股骨頸BMD的T值為-2.0 SD，體質量60 kg，身高160 cm的人群，在55歲時，4種模式10年骨折概率相差不大，但在隨后的年齡段，中國大陸模式明顯低于其他3種模式(見表4)。中國大陸模式和韓國模式達到骨質疏松性骨折高危患者診斷標準的個體數均為0；中國臺灣和中國香港均為2。

2.4 不同股骨頸BMD的T值絕經后女性通過不同模式FRAX?計算的10年骨折概率 不同模式FRAX?設定年齡70歲絕經后女性，體質量60 kg，身高160 cm的人群，4種模式的10年骨折概率均隨著股骨頸BMD的T值升高而下降。中國大陸模式的10年骨折概率明顯低于其他3種模式。股骨頸BMD的T值為-2.5和-3.0時，中國臺灣模式、韓國模式和中國香港模式的10年髖部骨折概率均達到骨質疏松性骨折高危患者的診斷標準，但中國大陸模式只在股骨頸BMD的T值為-3.0達到骨質疏松性骨折高危患者的診斷標準(見表4)。達到骨質疏松性骨折高危患者診斷標準的個體數中國大陸模式為1，中國臺灣模式為3，韓國模式、中國香港模式均為2。

表2 不同模式FRAX?伴單個危險因子的10年骨折概率(%)

Table2 10 years fracture probability in different mode of FRAX?versions under the conditions of single risk factor

危險因子中國大陸MOF HF中國臺灣MOF HF韓國MOF HF中國香港MOF HF無4 61 410 03 27 42 39 02 6脆性骨折史7 32 216 05 012 03 514 04 0父母髖骨骨折7 83 017 06 812 04 815 05 5目前抽煙行為5 12 312 05 38 33 710 04 4糖皮質激素服用7 32 517 05 812 04 015 04 8風濕關節炎6 22 014 04 69 73 212 03 7繼發性骨質疏松癥4 61 410 33 27 42 39 02 6飲酒>3個酒精U/d5 82 113 04 99 43 411 04 0

表3 不同年齡絕經后女性通過不同模式FRAX?計算的10年骨折概率(%)

Table3 10 years fracture probability in different ages postmenopausal women by different mode of FRAX?versions calculation

年齡(歲)中國大陸MOF HF中國臺灣MOF HF韓國MOF HF中國香港MOF HF553 30 75 41 25 51 22 90 6654 31 18 82 46 91 86 61 6754 71 712 04 27 72 511 03 8855 11 712 04 45 82 114 05 1

表4 不同股骨頸BMD的T值絕經后女性通過不同模式FRAX?計算的10年骨折概率(%)

Table4 10 years fracture probability in different T value postmenopausal women by different mode of FRAX?versions calculation

T值(SD)中國大陸MOF HF中國臺灣MOF HF韓國MOF HF中國香港MOF HF-3 08 03 818 08 613 06 015 07 0-2 56 02 314 05 39 63 712 04 3-2 04 61 410 03 27 42 39 02 6-1 53 70 98 52 05 91 47 31 6-1 03 10 67 31 35 10 96 31 0達到干預閾值個體1322

3 討論

本研究結果顯示FRAX?中國大陸模式低估了10年骨折概率，難以早期發現骨質疏松性骨折高危患者。世界衛生組織(WHO)根據髖部骨折風險不同將中國大陸、中國香港、中國臺灣認為中等骨折風險，將韓國認為低等骨折風險[7]，也就是說，韓國模式的10年骨折概率應該小于中國大陸、中國香港、中國臺灣模式。但本研究發現中國臺灣、韓國、中國香港模式的10年骨折概率相差不大，中國大陸模式的10年骨折概率低于其他3種模式。另外，韓國2010年的一項研究應用FRAX?研究306例有髖部骨折絕經后韓國女性，發現中國大陸模式低估了韓國絕經后女性的10年骨折概率，認為日本模式適合韓國人[9]。最近Xia等[10]研究就發現中國北京地區2002—2006年女性髖部骨折發生率較1990—1992年迅速升高，2002—2006年女性髖部骨折發生率高于韓國，但仍低于中國臺灣和中國香港的一半。然而，本研究中發現中國臺灣、韓國、中國香港模式的10年骨折概率高于中國大陸模式。故本研究認為中國大陸模式低估了絕經后女性10年骨折概率，建議此后的FRAX?中國大陸模式須盡快根據最近的流行病學資料來完善。

本研究發現中國大陸模式只在假設絕經后70歲女性股骨頸BMD的T值為-3.0 SD篩選為骨質疏松性骨折高危患者，特別要指出在股骨頸BMD的T值為-2.5 SD的個體，中國大陸模式的10年主要骨質疏松性骨折概率為6.0%；10年髖部骨折概率為2.3%,兩者都未達到骨質疏松性骨折高危患者診斷標準。同時特別指出的是，本研究中發現FRAX?中國大陸模式在絕經后低骨量女性難以篩選到骨質疏松性骨折高危患者。故本研究認為雖然中國臺灣、韓國、中國香港模式計算的10年骨折概率有所不同，但這3種模式發現骨質疏松性骨折高危患者，能早期發現骨折高危患者來進行干預治療，與先前國外的研究結果一致[6]。

國內外研究表明，骨質疏松性骨折的發病率在50歲以后隨年齡的增加而按指數比例增加[5,11-12]。但本研究發現，在75歲和85歲期間，中國大陸模式和韓國模式計算出來的10年MOF隨著年齡增大而下降。同時本研究發現中國臺灣模式和中國香港模式的10年HF隨著年齡的增長而增大，但中國大陸模式和韓國模式的10年HF變化不大。其原因是由于亞洲(包括中國大陸、中國香港等)由于缺少主要骨質疏松性性骨折(包括椎骨)的相關臨床病學資料，FRAX?計算亞洲的10年MOF是根據瑞典人的椎體與髖部比例所得出的[13]。 最近一項研究證實亞洲人的椎體骨折發生率隨著年齡增長迅速升高，其增長率明顯高于白種人，但白種人的髖部骨折發生率明顯高于亞洲人，導致亞洲人椎體與髖部的比例明顯高于白種人，提出需要調整亞洲人絕對骨折風險的估值[14]。故目前的FRAX?計算的結果低估了亞洲的10年MOF[14]。如果此后的FRAX?根據亞洲人主要骨質疏松性骨折(包括椎體)的流行病學資料來計算骨折風險，估計不會發生本研究中的現象。

本研究尚有缺陷，因本研究為回顧性研究，在調閱患者的臨床資料可能存在差異。其次，本研究選取的樣本是來醫院就診人群，用假設的人群評定FRAX?不同模式計算的10年骨折概率，不能代表全部人群。最后，本研究未用實際骨折發生率驗證FRAX?中國模式的診斷價值，尚需在中國其他地區驗證。總之，本研究提出了FRAX?中國大陸模式低估了10年骨折概率，不能早期發現骨質疏松性骨折高危患者。

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