糖尿病全科門診結構化電子病歷系統建設的研究

李昱東，李文昌，陳 玲，龔幼龍，邵紅美

病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療的客觀記錄，在提高醫療質量、促進科研教學、加強醫院管理、支持醫療保險、處理醫療糾紛等方面都起著重要的作用［1］。對于新興的全科醫學而言，全科病歷建設更是在學科發展中具有相當重要的意義。但是目前社區衛生服務中心全科門診的病歷質量情況不容樂觀。2010年上海市浦東新區衛生工作者協會組織專家對轄區內44家社區衛生服務中心的病歷質量進行考核，結果顯示病歷質量普遍不高，有的甚至還存在突出問題［2］。2013年北京抽查9家社區衛生服務中心、16家獨立運行的社區衛生服務站門急診病歷手冊528份，查出缺陷病歷手冊119份，占檢查病歷的22.54%。主要缺陷為:自然項目填寫不完整;現病史過于簡單;既往史記錄不全;主要陽性體征記錄不全;實驗室檢查結果未進行分析;診斷和主要治療處理意見記錄不全;字跡潦草難以辨認;隨意涂改和缺少必要的健康指導;醫師完成診療后未簽字等［3］。以上調研結果提示，在社區全科病史中存在大量非常簡化的、質量不高的專科病史。而問題所暴露的更為重要的信息是:目前全科臨床實踐中，全科醫療依然沿用原來地段醫院僅關注醫療問題的檔案，不能反映全科醫學防、治、保、康一體的理念和實踐。全科醫生書寫的還是專科病史，不利于展現全科思維。而低質量的專科病史更是存在醫療隱患［4］。因此，本研究以糖尿病這一社區常見病為切入點，創建了基于全科病歷書寫規范和糖尿病防治指南的糖尿病全科門診結構化電子病歷系統，以期改善全科醫學特色的門診病歷書寫質量，實現社區臨床與公共衛生糖尿病慢性病管理的資源共享，從而提高社區衛生服務中心的服務質量和效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月在上海市五里橋街道社區衛生服務中心全科門診就診的糖尿病患者210例，采用隨機數字表法分為兩組，傳統門診病歷組104例，沿用手工書寫傳統病歷;全科電子病歷組106例，全科醫師使用結構化電子病歷系統書寫電子病歷。傳統門診病歷組男 41例，女 63例;年齡60～80歲，平均(66.2±7.2)歲;病程3～25年，平均 (9.5±7.6)年。全科電子病歷組男45例，女61例;年齡60～80歲，平均 (65.2±6.2)歲;病程 3～24年，平均(10.1±1.7)年。兩組性別、年齡、病程具有均衡性。

1.2 糖尿病全科門診結構化電子病歷系統建立

1.2.1 糖尿病全科門診結構化電子病歷系統建設的依據 全科病史書寫必須具有科學性、可行性，并且體現全科特色。全科門診結構化電子病歷系統建設遵循醫政文件:(1)《病歷書寫基本規范》(衛醫政發〔2010〕11號);(2)《電子病歷基本規范 (試行)》(衛醫政發〔2010〕24號);(3) 《電子病歷系統功能規范 (試行)》(衛醫政發〔2010〕114號);(4)《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法和標準 (試行)》 (衛醫政發〔2011〕137號)。

基于相關著作和文獻檢索 (120篇)，從全科醫學理論分析、病史主體 (SOAP格式)與病情流程圖等共同構成全科病史的基本框架［5］。病情流程圖 (糖尿病并發、伴發的重要疾病發生發展線索)是其特色。此外，全科病史較專科病史需要增添的內容包括:患者的心理測評量表、健康教育處方等。將臨床醫療、社區隨訪、健康檔案、慢病管理等結合起來，服務于臨床、公共衛生和科研的綜合性信息系統。

全科病史書寫規范及其評估指標體系通過專家組論證。專家組的組成包括全科醫學專家 (4名)、內分泌糖尿病專科專家 (2名)、公共衛生專家 (2名)、社區高級職稱全科醫師 (4名)、社區行政管理領導 (2名)、醫療衛生管理者 (2名)。以此全科病史書寫規范與信息技術公司溝通，設計形成電子病歷模板。

1.2.2 糖尿病全科門診結構化電子病歷系統的內容

1.2.2.1 病史主體 (SOAP格式) 包括以下幾個部分:(1)主訴:包括初診模塊、復診模塊 (分病情穩定和新病情2個部分)。(2)現病史:描述主要癥狀、病程、重要生化指標及治療情況。(3)既往史:包括系統疾病史、傳染病史、過敏史、個人史、婚育史、家族史、創傷手術史。(4)體格檢查:①根據病史書寫規范的要求，設計系統結構化的病史體檢模板，同時根據糖尿病的疾病特點簡化復診病歷中體檢的書寫。②根據社區中醫適宜技術推廣的要求，增加了舌象描述，為全科醫療中合理使用中成藥提供辯證依據。(5)實驗室檢查:主要指標包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、尿酸，按時間排序形成一覽表。對于糖化血紅蛋白結果合格者，系統默認每6個月提示復查，不合格者將在3個月后自動提示復查。(6)處理:包括診斷計劃、治療策略、健康教育、復診預約。處方頁面輸入的處理可自動導入到“治療策略”。(7)診斷:根據國際疾病分類編碼ICD－10設置疾病名稱字典。每一個項目都有結構化的模塊可供選擇，其中部分信息與糖尿病信息管理系統形成關聯，可以信息共享。

1.2.2.2 全科專業特色界面 包括:病情流程圖 (提供主要疾病問題模板、處理模板、效果模板供勾選)、生理指標趨勢圖 (針對糖尿病主要指標:空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓4項指標形成直觀的趨勢圖)、心理量表 (包括焦慮量表、抑郁量表)。

1.2.2.3 其他功能頁面 (1)健康教育處方庫:包括了糖尿病防治的全面健康教育信息，建立健教目錄供選擇。(2)糖尿病防治指南 (新版):提供給全科醫生查詢最新的標準化糖尿病診療規范。(3)處方集:服務全科醫生查詢藥品的用法、用量和配伍，可提供配伍禁忌的警示。系統在結構化的基礎上仍然開放自由文本錄入和半結構化數據的錄入，保證了臨床信息數據的完整性和客觀性，盡可能減少信息缺失、折疊與混雜。

1.2.3 糖尿病全科門診結構化電子病歷系統的技術指標

本軟件系統采用C#編程語言 (后臺)，和Asp.Net、javascript、html語言 (前臺)。開發工具:Microsoft Visual Studio 2005。采用B/S三層架構設計，業務模塊開發流程標準化。軟件支持由中智上海經濟技術合作公司完成。

1.3 方法 糖尿病患者入選后先評估首次門診病史質量、診療服務質量、患者血糖控制情況、參與醫療活動者 (患者、全科醫生、醫院管理者)滿意度狀況，然后分成2組。傳統門診病歷組，醫生保持原有的手工書寫病歷方式對每次診療隨訪進行門診記錄，沿用原有的診療習慣進行診療決策;全科電子病歷組，醫生每次診療活動都必須依托醫生電子工作站平臺，完成門診病史信息錄入，并根據系統信息提示定期復查相關生化指標，同時電子工作站平臺提供最新的糖尿病防治指南和藥物使用指南的查詢。兩組分別以不同的病史書寫系統為載體進行糖尿病門診診療隨訪工作，12個月后對所有觀察指標進行復查并比較分析。

1.4 觀察指標 (1)病史質量指標:病史項目完整性(完整病史率)、合格病史率。(2)醫療服務質量指標:患者人均接診時間、醫生說明病情、醫生說明藥物服用方法和注意事項、患者遵醫行為 (包括及時就診率、血糖監測及時率)、處方質量 (處方合格率)、健康宣教率。(3)血糖控制指標:空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。(4)滿意度指標:患者、醫生、醫院管理者的滿意度評分。

1.5 滿意度調查方法 依據醫療質量管理控制指標體系 (包括衛生部《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》、《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案》等)的具體要求，設計了調研表格，對參與醫療服務的三方——患者、醫生、醫院管理者分別從客觀指標和主觀指標體系設置評價指標，對醫療活動的滿意度進行評分。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計處理，計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病史質量及醫療服務質量指標比較 傳統門診病歷組與全科電子病歷組基線完整病史率、合格病史率、患者人均接診時間、醫生對病情及藥物服用方法和注意事項的說明率、及時就診率、血糖監測及時率、處方合格率、健康宣教率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);12個月后兩組患者上述各指標比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組血糖控制指標比較 兩組基線空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。12個月后兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組滿意度指標比較 兩組基線患者滿意度評分、醫院管理者滿意度評分比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。12個月后兩組患者滿意度評分、醫生滿意度評分、醫院管理者滿意度評分比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

3 討論

結構化電子病歷系統在糖尿病全科門診中的應用，明顯改善了醫療質量、慢性病管理水平、醫患滿意度等諸多指標。

在病史質量、醫療質量方面，結構化電子病歷系統規范了病歷的書寫項目和格式，杜絕了字跡不清、亂涂亂改，提高了完整病史率和合格病史率，使病史質量表觀上提高;其次，規范了門診診療路徑，較全面地采集臨床數據、體格檢查、實驗室檢查、診斷信息、治療信息的動態演變，有助于更好地制定診療干預策略，提高了醫療服務質量內涵。同時，全科門診電子病歷平臺所規范的診療過程使得患者直接受益，人均接診時間延長(由3.01 min增加到6.04 min)，醫生對病情、藥物服用方法和注意事項的說明率、健康宣教率均明顯提高。

在糖尿病控制方面，患者血糖水平的控制良好一方面由于無論何時，就診于哪位醫生，都可以享受系統性、連續性、個體化治療，血糖等關鍵指標得到較好控制;另一方面患者滿意度提高間接地體現為患者遵醫行為指標 (及時就診率和血糖監測及時率)顯著改善。良性醫患互動一旦形成，將有益于糖尿病這一慢性病的長期良好控制。

表1 兩組病史質量、醫療服務質量指標比較Table 1 Comparison of medical history quality and medical service indices between two groups

表2 兩組血糖控制指標比較 (±s)Table 2 Comparison of control indices of diabetes between two groups

表2 兩組血糖控制指標比較 (±s)Table 2 Comparison of control indices of diabetes between two groups

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表3 兩組滿意度指標比較 (x ±s，分)Table 3 Comparison of satisfaction indices between two groups

在滿意度方面，患者的滿意度提高來源于醫療質量的改善，直接體現是滿意度評分提高，間接體現為患者遵醫行為指標 (及時就診率和血糖監測及時率)顯著改善。醫生滿意度來源于工作效率和質量的提高。病史模塊的人性化和格式化設計、動態圖表顯示、提醒功能使醫生對患者的病情一目了然。醫生可以直觀、簡便、準確地選擇或錄入。目前上海各個社區衛生服務中心普遍較大的門診工作量和極為有限的門診接診時間，每個患者增加的3 min接診時間從某種程度上增加了醫生的工作量。但是，從整個社區衛生的資源利用分析，醫生在完成門診病歷時所兼顧的重要隨訪資料的輸入以及至關重要的健康教育的提供，信息資源共享而提高了社區糖尿病的管理效果和工作效率。對病史質量的有效管理一直是提高醫院質量管理水平的一個重要方面［6］。由于該系統帶來病史質量改善、醫療質量提高，因此醫院管理者對其滿意度提升。

全科病歷作為健康檔案和慢性病隨訪管理的延伸，兼顧社區糖尿病患者的長期跟蹤、隨訪時管理。有助實現糖尿病患者的強化管理，以利于患者血糖的良好控制和慢性病的有效防治。華思敏等［7］在2010年對糖尿病患者的社區管理現狀開展調查顯示:社區衛生服務機構開展慢性病管理具有一定效果。這與目前的管理方式有很大關系，隨訪是有公共衛生醫師負責的，因缺乏臨床經驗，患者認可度不高，覺得只是收集數據，缺乏有效的指導。有研究表明，在醫護人員專業支持下的慢性病自我管理模式優于傳統的分級管理模式［8］，但是安排社區全科醫師進行慢性病隨訪，又存在著醫療資源的困境。因此充分利用信息化平臺，有效整合全科醫師的診療數據資料和慢性病的隨訪管理需求，有利于提高管理效果。規范的糖尿病全科門診病歷建設正是兼顧了上海社區糖尿病管理的要求，提高了管理效果和工作效率。

本研究所設計使用的病歷模板屬于部分結構化，隨著醫院信息化的進一步發展，更加智能化的結構化電子病歷將能夠自動提煉醫學知識點的邏輯關系，形成病歷的自然語言，并且能夠更高效地處理結構化的信息要素協助科研的統計。

本研究從單病種的病歷實踐探索中總結了一定的經驗，有待在實踐中不斷完善提高，為醫療主管部門及社區衛生服務中心提供決策的理論和實踐依據。

1 杜紅巧，馬駿，童興海，等.病案質量之我見［J］.中國病案，2010，11(3):20－22.

2 孟玨，李承希.淺談社區醫師病歷書寫存在的問題與對策［J］.中華全科醫學，2011，9(8):1270－1271.

3 王久民，李鵬，戴路紅，等.社區衛生服務機構門急診病歷手冊書寫質量分析與對策［J］.中國病案，2013，14(12):15－16.

4 解軍.全科醫療檔案實施中存在的問題和對策［J］.上海醫藥，2010，31(z1):19－20.

5 楊秉輝，祝墡珠.全科醫學概論［M］.北京:人民衛生出版社，2013:45－147.

6 翟高峰，陸文娟，張巧云.加強病歷環節質量管理是提高醫療質量的有效途徑［J］.江蘇衛生事業管理，2011，22(4):9－10.

7 華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區管理現狀研究［J］.中國全科醫學，2012，15(7):737－740.

8 陳勝利.社區衛生服務機構在慢性病防治工作中作用研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，3(19):514.