妊娠期糖尿病患者產后代謝指標變化及影響因素研究

蘇 娜，王光亞，付冬霞，王霖霞，郭寧寧，邢寶恒

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間發生的或首次識別的不同程度的葡萄糖不耐受[1]。肥胖、高血壓、血脂異常及高血糖等既是代謝綜合征(MS)的組分，也是2型糖尿病(T2DM)和心血管疾病的發病危險因素。有數據顯示，25%的成年人患有MS[2]，GDM與MS有著共同的代謝特征，有GDM史者為MS發病的高危人群。但關于GDM者產后近期糖脂代謝指標變化及MS發病情況的研究較少，本研究對GDM者產后1年進行了隨訪，以了解其產后糖脂代謝指標的變化及發生MS的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，于2009年1月—2012年6月選取在本院產檢、孕中期(孕24～28周)行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)診斷為GDM者126例為GDM組；選取同期在本院產檢、孕中期行OGTT顯示糖代謝指標正常者114例為對照組。兩組孕婦均于本院分娩，并于產后1年回訪。GDM組回訪時留取血標本126份，對照組留取114份。兩組受試者入選標準：妊娠前無糖尿病,既往無肝腎疾病、貧血、高血壓、冠心病、結締組織病、甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征，留取血標本前2周內無急性感染，近期未使用糖皮質激素，無多胎妊娠，無妊娠期高血壓。

1.2 診斷標準

1.2.1 GDM診斷標準 根據美國糖尿病協會(ADA)GDM(75 g OGTT)診斷標準[3]：空腹血糖(FBG)≥5.3 mmol/L、餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥8.6 mmol/L，符合其中2項及以上即可診斷為GDM。

1.2.2 MS診斷標準 根據國際糖尿病聯合會(IDF)與美國心臟協會2009年的共識意見：(1)腰圍異常(依人群及種族而定，本研究選取腰圍≥80 cm)；(2)三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L或因血脂異常已接受藥物治療者：(3)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性<1.00 mmol/L、女性<1.30 mmol/L或因血脂異常已接受藥物治療者；(4)血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或因高血壓已接受藥物治療者；(5)FBG≥5.6 mmol/L或因血糖升高已接受藥物治療者。符合5個組分中的3項及以上即可診斷MS。

1.2.3 糖尿病診斷標準 根據WHO診斷標準：(1)糖尿?。篎BG≥7.0 mmol/L和/或OGTT 2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；(2)葡萄糖耐量受損(IGT)：FBG<6.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L；(3)FBG受損(IFG)：FBG≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，同時OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L。

1.2.4 血脂異常診斷標準 符合“中國成人血脂異常防治指南”中的1條及以上即可診斷為脂代謝異常[4]：(1)高三酰甘油血癥：TG≥1.70 mmol/L；(2)高膽固醇血癥：總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L；(3)低高密度脂蛋白膽固醇血癥：HDL-C≤1.04 mmol/L；(4)高低密度脂蛋白膽固醇血癥：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L。

1.3 研究方法 于孕中期(孕24～28周時)采血檢測OGTT各點血糖值、空腹胰島素、空腹血脂，留置血清冰凍后測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)，測量身高和體質量；同時詢問孕前體質量、糖尿病家族史、既往妊娠史。血脂指標包括TG、TC、LDL-C、HDL-C。經門診或電話隨訪邀請入選者在產后1年來院復查，包括測量身高、體質量、腰圍、血壓，檢測FBG、空腹血脂。計算孕前BMI及胰島素抵抗指數(HOMA-IR)。HOMA-IR=FBG(mmol/L)×空腹胰島素(U/ml)/22.5。

2 結果

2.1 一般資料比較 GDM組與對照組年齡、行OGTT時孕周、孕前BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，GDM組孕次、有家族史者多于對照組(P<0.05，見表1)。

2.2 孕中期糖脂代謝指標比較 GDM組孕中期體質量增加值、OGTT各點血糖值、HOMA-IR、TG、LDL-C、hs-CRP均較對照組升高(P<0.05)；兩組TC、HDL-C、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 產后1年糖代謝指標比較 CDM組和對照組產后1年糖代謝異常發生率分別為22.2%(28/126)和1.8%(2/114)，差異有統計學意義(χ2=22.924，P<0.05，見表3)。

表1 GDM組與對照組孕前一般資料比較

Table1 Comparison of general data between GDM group and the control group

組別例數年齡(歲)行OGTT時孕周(周)孕次(次)家族史〔n(%)〕孕前BMI(kg/m2)對照組11427.0±3.925.7±1.41.6±0.614(12.3)22.9±2.4GDM組12627.6±4.225.7±1.41.9±0.729(23.0)22.7±2.4t(χ2)值1.165-0.1753.2074.690*-0.673P值0.245 0.8610.0020.022 0.502

注：*為χ2值

表3 GDM組與對照組產后1年糖代謝指標比較

Table3 Comparison of glucose metabolism indexes in the postnatal outcome between GDM group and control group

組別例數FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L) 糖代謝異常糖尿病 IFG IGT IFG+IGTFBG≥5.6mmol/L〔n(%)〕對照組1144.8±0.56.3±0.900 2 0 3(2.6) GDM組1264.8±0.66.6±1.03321111(8.7)t(χ2)值1.2462.44422.924*4.052*P值0.4140.015 0.000 0.039

注：FBG=空腹血糖，2 hPG=OGTT 2 h血糖，IFG=空腹血糖受損，IGT=葡萄糖耐量受損；*為χ2值

2.4 產后1年脂代謝指標比較 產后1年GDM組TG、LDL-C水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；GDM組和對照組脂代謝異常發生率分別為30.2%、20.2%，差異無統計學意義(χ2=3.147，P>0.05，見表4)。

2.5 產后1年MS發生情況 GDM組腰圍>80 cm、舒張壓≥85 mm Hg的發生率均高于對照組(P>0.05，見表5)。GDM組MS發生率為17.5%(22/126)，對照組MS發生率為7.9%(9/114)，兩組間差異有統計學意義(χ2=4.896，P=0.021)。

2.6 產后發生MS的影響因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示產后發生MS的影響因素有孕中期FBG、孕前BMI、孕中期hs-CRP及診斷GDM時年齡(見表6)。

表2 GDM組與對照組孕中期糖脂代謝指標比較

注：OGTT=口服葡萄糖耐量試驗，HOMA-IR=胰島素抵抗指數，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP=超敏C反應蛋白，孕中期體質量增加值=OGTT時體質量-孕前體質量

表4 GDM組與對照組產后1年脂代謝指標比較

注：*為χ2值

表5 GDM組與對照組MS組分異常率比較〔n(%)〕

Table5 Comparison of abnormal rate of MS components between GDM group and control group

組別例數腰圍>80cm收縮壓≥130mmHg舒張壓≥85mmHg對照組11434(29.8)2(1.8) 7(6.1) GDM組12653(42.1)6(4.8)18(14.3)χ2值3.8791.6804.255P值0.0330.1760.031

表6 產后發生MS的影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the postpartum MS

P值OR95%CI診斷GDM時年齡0.0421.442(1.014,2.052)孕中期FBG0.0319.645(1.515,61.399)孕前BMI0.0201.632(1.081,2.466)孕中期hs-CRP0.0311.466(1.036,2.074)

3 討論

3.1 GDM婦女產后存在糖代謝紊亂 本研究顯示GDM婦女在產后1年存在嚴重的糖代謝紊亂，糖代謝指標異常并未隨著妊娠的結束而終止，與目前國內外研究結果一致。Meta分析顯示有GDM史的婦女產后發生糖尿病的危險性增高7倍[5]；國外研究顯示，高達35%的亞洲GDM婦女分娩后將持續存在糖代謝指標異常[6]；Lee等[7]進行的長期、大樣本隨訪觀察提示,隨著產后隨訪時間延長，2型糖尿病的發生率逐年增高，隨訪15年時，25.8%的GDM婦女發生2型糖尿病，對照組僅為3.6%。國內戚本華等[8]研究顯示妊娠期糖代謝指標異常婦女產后1年糖代謝指標異常率為25.4%，本研究結果為22.2%，與之接近。

3.2 GDM婦女產后存在脂代謝紊亂 國內外學者在多年的隨訪研究中發現，GDM婦女不僅遠期發生糖代謝指標異常的風險性增加，也存在易發生糖尿病和脂代謝紊亂的風險性。吳紅花等[9]、孫偉杰等[10]研究顯示，妊娠期高血糖患者在產后6～12周仍存在較普遍的脂代謝紊亂；宋耕等[11]研究顯示產后3～4年GDM婦女TG水平仍高于對照組；Egeland等[12]研究發現，產后15年GDM婦女較對照組婦女發生高三酰甘油血癥、高血壓、中心性肥胖、MS的風險性增加，本研究也證實GDM孕婦產后存在嚴重的脂代謝指標異常。關于GDM婦女產后脂代謝異常的常見類型目前研究尚無一致結論，孫偉杰等[10]對GDM婦女產后6～12周的研究顯示，最常見的類型依次是高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、高三酰甘油血癥及低高密度脂蛋白血癥。宋耕等[11]研究顯示，產后3～4年GDM婦女僅TG較對照組升高。本研究顯示產后1年GDM婦女TG和LDL-C明顯升高。GDM婦女產后血脂異常情況差異較大，可能與產后時期不同和樣本選取等有關；目前關于產后脂代謝變化的隨訪研究較少，需要擴大樣本量進一步研究。

3.3 GDM婦女產后MS發生率高 伴隨著各代謝指標異常率的升高，GDM婦女產后MS發生率也明顯增加。Retnakaran等[13]隨訪孕期(28～32周)糖代謝指標異常組和對照組婦女產后3個月時情況發現，其MS發生率分別為：糖耐量正常組10.0%，糖耐量異常(GIGT)組17.6%，GDM組20.0%;隨著孕期糖代謝異常(GIGT/GDM)程度增加，產后MS發生率亦增加；且GIGT/GDM為產后MS發生的獨立危險因素。Lauenborg等[14]在丹麥的一項隨訪研究顯示，在校正了BMI、年齡因素后，根據WHO的MS診斷標準，有GDM史的婦女MS的發生率為40%，是健康婦女的3.4倍。Gunderson等[15]在 CARDIA 研究中也提到，無GDM史的婦女MS的發生率在產后15～20年時明顯增加，而有GDM史的婦女在各個研究階段其MS發生率均明顯增加。提示有GDM史的婦女發生MS的風險性增加，且發病年齡提前。本研究顯示，產后1年時GDM組糖代謝指標異常率高，GDM組MS發生率也高于對照組。

3.4 產后發生MS的影響因素 Akinci等[16]對164例GDM婦女產后平均隨訪40.5個月發現，其產后發生MS的預測因素有孕前肥胖、隨訪期間體質量增長、孕期OGTT各點血糖水平。Ferraz等[17]對70例GDM婦女產后隨訪6年,發現產后發生MS者血清C反應蛋白水平較無MS者明顯升高，且GDM婦女產后發生MS與C反應蛋白水平升高相關。Di Cianni等[18]對166例GDM婦女產后隨訪16個月，發現血清C反應蛋白水平隨MS組分的增多而明顯增高。GDM婦女孕期及產后血清C反應蛋白水平的升高提示存在慢性亞臨床炎癥，其與產后發生MS密切相關。本研究觀察了年齡、孕周、孕前BMI相近的GDM婦女及對照者孕中期的代謝指標，采用多因素Logistic回歸分析顯示孕中期FBG、孕前BMI、孕中期hs-CRP及診斷GDM時年齡是產后發生MS的影響因素。

綜上所述，GDM與MS有著共同代謝特征，孕期的糖脂代謝紊亂不會隨著妊娠的終止而結束，GDM婦女是將來發生MS的高危人群。因此需加強對GDM婦女的健康教育與產后隨訪，尤其是對于高齡孕婦、孕前肥胖及孕中期FBG、hs-CRP水平升高的GDM婦女，要及早予以醫學營養、運動及藥物等干預，以有效減少MS及其相關并發癥的發生。

本研究背景：多數產科及內科醫生認為妊娠期糖尿病僅是妊娠期間發生的糖代謝指標異常，產后即可恢復正常。近年來，多項研究顯示妊娠期糖尿病者不僅在妊娠期間存在糖脂代謝紊亂，這種代謝異常在產后仍會繼續存在，妊娠期糖尿病者產后糖尿病和代謝綜合征的發生率顯著增加，臨床醫生應給予更多的關注和干預。參考文獻

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