改良Stoppa入路在髖臼骨折手術中的應用效果分析

周 鋼，盧 超，陳 濱，王 鋼

髖臼解剖復雜，位置深在，髖臼骨折移位方向及粉碎程度表現多樣化，手術復位及固定難度大。如何通過一種合適的手術入路暴露術野進行復位操作一直以來都是骨科醫師在進行髖臼骨折手術前所需要考慮的首要問題。對于骨盆前環骨折及大多數髖臼骨折而言，經典前方入路方式是髂腹股溝入路，但是在臨床實際應用中不少學者發現該入路也有較多的不足，如手術創傷大、解剖復雜、并發癥多、暴露不夠充分、對術者操作水平要求高、不易普及等。Stoppa入路是適用于下腹部疾病的手術入路，由Hirvensalo等[1]于1989首次報道應用于髖臼手術，近年來這一入路在骨盆前環骨折的手術中得到了較廣泛的應用[2-5]，并得到不斷總結與改良，因其優點顯著，不少學者認為其在骨盆前環骨折中甚至可以替代髂腹股溝入路，且其在單純髖臼骨折中的應用也逐漸增多。本研究旨在探討改良Stoppa入路在髖臼骨折手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年3月—2012年4月收治的髖臼骨折患者共31例，其中男23例，女8例；年齡16～58歲，平均37.8歲；受傷至手術時間3～14 d，平均6.5 d；致傷原因：道路交通傷17例，高處墜落傷8例，重物砸傷4例，運動損傷2例；Letournel分型：雙柱骨折13例，前柱骨折8例，橫型骨折4例，前柱伴后半橫型骨折4例，T型骨折2例；合并癥：中心性脫位12例，內臟損傷9例，四肢骨折8例，胸部損傷5例，骨盆骨折4例，腦創傷3例，坐骨神經損傷3例；18例由急診科送至我科，5例由外院轉入我科，8例于其他專科治療情況穩定后轉入我科。

表1 改良Merle D′Aubigne評分標準

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后即進行詳細體檢以明確其合并損傷情況，并請專科醫生會診協助治療，對于合并嚴重損傷患者，遵循損傷控制原則，一般先行專科治療，待病情穩定后再轉入我科。所有患者入院后行骨盆正位、患側髂骨斜位、患側閉孔斜位X線檢查及骨盆三維CT重建。骨折移位明顯或不穩定骨折患者術前行股骨髁上或脛骨結節牽引4～7 d，床旁X線觀察股骨頭和骨折移位情況，牽引重量為1/6體質量。如無相應禁忌證，患者入院后即采用低分子肝素或利伐沙班抗凝，防止深靜脈血栓形成，直至術后3周；術前半小時預防性使用抗生素，并留置導尿管，減小膀胱容積便于保護膀胱和術中暴露視野。

1.2.2 手術入路 患者全麻后取仰臥位，手術切口可取恥骨聯合上方2 cm的橫切口(比基尼線)，也可取腹部正中切口，皮膚切口長7～11 cm，前者與腹橫紋相平行，外觀較好，后者術中牽拉腹膜囊和腹壁肌肉時更為輕松；切開皮膚及皮下組織后，劈開腹白線，向兩側拉開腹直肌，將下腹壁肌、髂外血管、股神經、髂腰肌牽向外側，用溫鹽水紗布自腹膜外將膀胱等盆腔臟器鈍性剝離并拉向后上，此時即可暴露恥骨聯合至骶髂關節的真骨盆部分，切開恥骨內側髂恥筋膜并沿恥骨內側行骨膜下剝離，將恥骨聯合、四邊體、骶髂關節前方的真骨盆緣全程暴露。該過程中全部操作均在腹膜外進行，如術中不慎穿透腹膜應及時予以修補，避免損傷腹腔內腸管。術中用鹽水紗墊保護膀胱組織、Corona Mortis血管(閉孔血管和髂外血管的交通支)。Corona Mortis血管常在四方體表面自恥骨上支走向閉孔，根據血管管徑可給予電烙或結扎，未發現Corona Mortis血管者直接進行下一步操作，對四邊體和后柱進行分離暴露。本組31例患者中，單獨采用改良Stoppa入路23例；8例因后柱骨折位置較低且偏后，移位明顯，單純改良Stoppa入路暴露術區不充分，加用Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)處理后柱骨折；3例因前柱骨折線過高，加用髂窩入路進行復位和固定。

1.2.3 骨折的復位和固定 髖臼骨折的復位和固定需使用髖臼骨折專用器械，復位前盡量充分暴露骨折斷端，對于粉碎性四邊體骨折，需清理骨折斷端軟組織并取出游離碎小骨塊；對于有軟組織附著的骨塊盡量保留其血供以利于術后骨折愈合。骨折復位困難時可將帶T形手柄的Schanz螺釘擰入股骨大粗隆，利用牽引力對股骨頭進行間接復位，或將Schanz螺釘擰入坐骨結節以糾正后柱的旋轉移位，幫助復位。后柱骨折復位時需使用髖臼骨折復位專用器械偏頸夾頭鉗，應根據骨折線的高低將偏頸夾頭鉗尖端放在坐骨大切跡或坐骨棘，必要時可活動患側髖關節以幫助后柱和四方體復位。高位后柱骨折如橫型骨折和后半橫型骨折可使用骨盆重建鋼板沿后柱內側固定，而低位后柱骨折僅使用骨盆重建鋼板則無法達到有效固定，需使用拉力螺釘進行固定。對于粉碎性、不穩定性四邊體骨折，無法使用骨盆重建鋼板直接固定，可將鋼板預彎成“L”形后沿恥骨上支內側固定在四邊體和后柱上方，放置時注意避開閉孔血管及神經。前柱骨折的操作相對簡單，復位后選擇合適的骨盆重建鋼板固定即可，必要時加用拉力螺釘。術中使用C型臂X線對骨盆和髖關節進行常規投照，以準確判斷骨折移位方向及復位程度，注意觀察內固定物有無進入關節腔。

1.2.4 術后處理 所有患者常規在恥骨后區或髂窩處放置負壓引流管，引流24～48 h，每天引流液少于50 ml時予以拔除；應用抗生素5～7 d防止感染，連用低分子肝素鈉7 d防止下肢深靜脈血栓形成。如患者病情允許，應盡早進行患側髖關節的被動功能鍛煉和靜力肌肉收縮鍛煉，1個月后行髖關節主動不負重運動，8～12周后可逐漸開始負重，3個月后進行X線檢查，骨折愈合者可負重行走。

1.3 療效判斷標準 (1)骨折復位：參照Matta等[6]的標準，在3個Judet位X線片上骨折移位<1 mm為解剖復位，<3 mm為滿意復位，>3 mm為不滿意復位。(2)臨床結局：參照改良Merle D′Aubigne評分標準[7-8]，對患者疼痛、髖關節活動度和步行情況進行評分，3項分值總和≥17分為優，13～16分為良，9～12分為可，≤8分為差(見表1)。

2 結果

2.1 手術情況 本組31例患者手術時間為80～210 min，平均150 min；術中失血量為500～800 ml，平均620 ml；骨折復位：解剖復位27例(見圖1)，滿意復位3例(見圖2)，不滿意復位1例，復位滿意率為30/31；臨床結局：隨訪時間為6個月～4年，平均2.8年，優15例，良12例，可3例，差1例，優良率為27/31。

2.2 并發癥情況 (1)膀胱破裂1例，患者術中未見血性尿液流出，關腹探查時觸及尿管，發現膀胱破裂，急診請泌尿外科醫師上臺協助處理，行膀胱連續縫合后留置尿管兩周，術后未出現傷口感染；(2)股骨頭壞死1例，于術后2年發現，行全髖關節置換術；(3)異位骨化3例，為加用K-L入路處理后柱骨折患者，均位于髖關節后方，Brooker分級[9]Ⅰ級；(4)3例術前合并坐骨神經損傷患者經神經營養治療及功能康復鍛煉，1例8個月后感覺和肌力完全恢復，其余2例感覺明顯恢復，但仍殘存不同程度肌力障礙。無一例患者出現醫源性坐骨神經損傷、切口感染、深靜脈血栓等。

注：A、B、C分別為術前正位、患側髂骨斜位、患側閉孔斜位X線片，顯示骨折主要累及四方體，合并恥骨上支骨折；D、E、F分別為術后正位、患側髂骨斜位、患側閉孔斜位X線片，顯示四方體部分及恥骨上支骨折復位達到解剖復位

圖1 1例左側髖臼橫行骨折患者手術前后影像學檢查結果

Figure1 Imaging results before and after operation of a patient with left transverse acetabular fracture

注：A、B、C分別為術前正位、患側髂骨斜位、患側閉孔斜位X線片，D為術前CT三維重建，顯示髖臼內側(四方體部分)粉碎性骨折，嚴重移位；E、F、G分別為術后正位、患側髂骨斜位、患側閉孔斜位X線片，顯示骨折復位達到滿意復位

圖2 1例右側前柱骨折伴骨盆后環橫行骨折患者手術前后影像學檢查結果

Figure2 Imaging results before and after operation of a patient with right front pillar fractures and pelvic ring transverse fractures

3 討論

手術是治療髖臼移位及骨折的最好方法，但如何充分暴露骨折部位及其相鄰的組織結構一直是骨科醫生所面對的難題。K-L入路、髂腹股溝入路和擴大入路是目前治療髖臼骨折的使用最為廣泛的手術入路[10-11]，但這些入路或暴露不夠充分，或手術創傷較大，或對術者操作水平要求較高，雖然經過諸多改進，但以上缺點仍無明顯改觀。近年來，改良Stoppa入路在髖臼骨折手術中的應用日益增多，在一定程度上改善了上述入路的缺點及不足。

3.1 改良Stoppa入路的優勢 20世紀90年代早期，Hirvensalo等[12]開始將改良Stoppa入路應用于髖臼骨折的手術治療，其對164例髖臼骨折患者應用Stoppa入路進行手術治療，結果顯示骨折復位滿意復位率為93%，臨床結局優良率>80%。本組患者骨折復位滿意復位率為30/31，臨床結局優良率為27/31。相對于經典的髂腹股溝入路，筆者體會總結改良Stoppa入路的優勢主要有以下幾個方面：(1)解剖操作簡單，不需要對腹股溝管進行解剖，避免了對股神經、髂外血管束及精索或子宮圓韌帶等結構組織的損傷；(2)暴露充分，對恥骨聯合與骶髂關節之間的區域尤其是四邊體部分可以充分暴露，使術者能夠在直視下進行骨折復位和固定，有效縮短了手術時間[13-14]；(3)不對髖關節后外側肌肉進行剝離，髖關節周圍肌肉恢復快，絕大部分患者術后髖外展肌力能夠恢復到術前水平；(4)腹直肌和腹內斜肌的聯合腱得以保留，極大地降低了發生腹壁疝的可能性；(5)對于雙側髖臼骨折患者，可以用一處切口完成多處骨折的手術處理；(6)手術創傷小，軟組織損傷少，髖關節周圍異位骨化發生率低，有利于2期髖關節置換術的施行。

3.2 改良Stoppa入路術中注意事項 膀胱位于恥骨后間隙，是改良Stoppa入路遇到的最為表淺的器官，由于恥骨后存在潛在腔隙，一般對膀胱進行分離時較為輕松，但有下腹部手術史患者因瘢痕粘連等造成分離時較為困難，術中可通過觸摸尿管球囊來確定膀胱邊界，分離清楚后使用鹽水紗墊對膀胱進行保護，術中的每一步操作均應盡量保證視野清晰，禁止暴力牽拉，否則容易傷到膀胱。此外，術前留置尿管也可減小膀胱體積，降低膀胱損傷的幾率。如果不慎傷及膀胱，可請泌尿外科醫師進行修復處理，本組患者中1例膀胱損傷患者經修復后未出現腹腔感染等嚴重并發癥，與國外相關文獻報道相符[15-16]。Corona Mortis血管緊貼四邊體表面，也是較為容易損傷的組織。Darmanis等[17]報道髖臼手術中Corona Mortis血管損傷率為83%，而60%以上的Corona Mortis血管直徑>3 mm，一旦損傷則術中失血將難以控制，因此，術中對四方體表面進行操作時應對該血管進行分離結扎。閉孔神經也是改良Stoppa入路較易損傷的組織，雖然閉孔神經中央部分較為松弛，可以被輕易牽拉，但其跨髂恥線處和進入閉孔處的這兩個位置相對固定，暴力牽拉容易造成損傷[18]。本組患者未發現Corona Mortis血管和閉孔神經損傷，提示術中應注意保持患者髖關節屈曲使髂腰肌和髂、股血管神經束處于松弛狀態有助于拉鉤的使用，也有利于保護髂、股血管神經束。

3.3 改良Stoppa入路的適應證 改良Stoppa入路的適應證包括骨盆前環骨折(包括髖臼前柱骨折)、髖臼內側壁骨折、部分低位后柱骨折等，特別是對于雙側髖臼損傷，單一切口便可以兼顧，優勢更明顯。而對于更為復雜的髖臼骨折或累及后柱后側及后壁的骨折[19]，改良Stoppa入路不能有效暴露手術區域，需采用髂腹股溝入路、髂股入路、K-L入路或聯合入路。與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路在髖臼前方暴露范圍相當，但在髂骨壁、骨盆后環靠后和髖臼后柱靠后部分暴露有所不足，常需要聯合髂窩入路，K-L入路等。有腹部手術史(剖腹產、剖腹探查等)的患者術區瘢痕粘連，解剖分離困難，是改良Stoppa入路的相對禁忌證，而對于妊娠期髖臼骨折婦女，采用改良Stoppa入路有一定風險，是相對禁忌證，此方面臨床報道極少。因此，在一定的適應證范圍內，改良Stoppa入路是可以代替髂腹股溝入路的，但完全替代尚不可能[15]。

總之，改良Stoppa入路暴露充分，對四邊體和部分前后柱骨折均能夠在直視下復位，具有操作簡單、術后恢復快、并發癥少等優點；但在實際操作中，改良Stoppa入路也存在著一些局限，如對髖臼前柱、髂骨壁和骨盆后環暴露不充分，無法暴露關節腔，對肥胖、腹腔粘連患者進行操作時略顯困難，對術者腹部外科經驗要求高等。因此，高位前柱骨折，或合并后柱、后環骨折者應優先考慮髂腹股溝入路，髖臼穹窿內上方壓縮骨折也是改良Stoppa入路的相對禁忌證，肥胖、有腹部手術史及腹腔粘連的患者盡量避免采用改良Stoppa入路。本研究納入患者例數較少，仍需在今后的研究中開展多中心合作的大樣本對照研究進行驗證。

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