原發性舍格倫綜合征患者交感皮膚反應特點分析

霍 陽，高旭光，馮 敏，何 菁，毛春燕，王艷香，李永杰

原發性舍格倫綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，pSS)是一種自身免疫性疾病，主要累及唾液腺和淚腺[1]。有時會出現中樞神經系統和/或周圍神經系統受累，甚至還會出現阿羅瞳孔、少汗/無汗以及直立性低血壓等自主神經病變[2]。交感皮膚反應(sympathetic skin response，SSR)是皮膚-交感神經泌汗體表電壓變化的反映，可作為一種評價自主神經電生理損害程度的客觀指標[3]。鑒于舍格倫綜合征的臨床癥狀多種多樣，確診時間偏長，本研究擬探討pSS患者SSR的特點，以期為臨床早期診斷和治療提供客觀依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年10月—2012年7月在北京大學人民醫院風濕免疫科門診就診或住院的pSS患者34例，其中男1例，女33例；年齡27～74 歲，平均(53.7±11.9)歲；病程(87.6±75.1)個月。入選患者均符合2002年修訂的美國-歐洲(US-Euro)pSS分類診斷標準[4]，并除外可引起周圍神經病的其他疾病。

1.2 研究方法 由風濕免疫科專科醫師根據患者的臨床癥狀、血清學檢查、眼科檢查及口腔科檢查等明確pSS診斷。由神經內科專科醫師完成神經系統病史詢問及查體，并填寫一般情況(包括年齡、性別、發病情況、發病時間等)及病情記錄表，進一步完善自主神經癥狀的詢問和檢查(包括瞳孔大小、出汗情況、尿便情況、有無直立性低血壓等)。對所有患者進行SSR檢查。

1.3 檢測方法 采用美國Wiking Quest肌電誘發電位儀，在室溫22～25 ℃的屏蔽室內，由神經電生理專業人員檢測雙側上肢和雙側下肢SSR的波幅及潛伏期。檢測結果按照本肌電圖檢查室建立的標準判定正常或異常。

1.4 觀察指標 分析年齡、發病年齡、病程及確診時間與SSR潛伏期和波幅的關系。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 34例患者中未見阿羅瞳孔及直立性低血壓者，有少汗者5例(14.7%)；病程≤5年者18例(52.9%)，>5年者16例(47.1%)；年齡≤60歲者24例(70.6%)，>60歲者10例(29.4%)；發病年齡≤60歲者30例(88.2%)，>60歲者4例(11.8%)；確診時間≤12個月者13例(38.2%)，>12個月者21例(61.8%)。

2.2 SSR測定 患者中僅有6例(17.6%)SSR測定完全正常，余28例(82.4%)均有異常，其中雙側上下肢波幅和潛伏期均表現異常者8例(23.5%)、單純潛伏期異常者2例(5.9%)、單純波幅異常者1例(2.9%)，部分肢體波幅和潛伏期異常者17例(50.0%)，5例少汗者均出現SSR異常。

34例患者中有1例(3%)70歲患者四肢SSR波幅和潛伏期均未引出，有5例(14.7%)(分別為38、45、66、69、72歲)雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出。

2.3 上下肢SSR測定異常率比較 患者下肢波幅異常率為66.2%(45/68)，上肢波幅異常率為67.6%(46/68)；下肢潛伏期異常率為58.8%(40/68)，上肢潛伏期異常率為55.9%(38/68)。上下肢波幅異常率及潛伏期異常率比較，差異均無統計學意義(P=0.510、0.531)。

2.4 不同病程、年齡、發病年齡及確診時間患者SSR異常率的比較 病程≤5年的患者左側上肢SSR波幅異常率高于病程>5年的患者，差異有統計學意義(P=0.042)；年齡≤60歲的患者右側上肢SSR波幅異常率高于年齡>60歲的患者，差異有統計學意義(P=0.035)。不同發病年齡、不同確診時間患者各肢體的SSR波幅異常率及潛伏期異常率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

3 討論

舍格倫綜合征癥狀多種多樣，容易被誤診[5-7]。Mellgren等[8]發現33例pSS患者中有6例出現自主神經癥狀。還有研究收集32例pSS患者，并綜合癥狀、體征和相應檢查手段，發現其中約有半數出現自主神經受累[9]。多數患者癥狀輕微甚至不能自己感受到，只有癥狀嚴重、表現突出者易被診斷為自主神經病。Mori 等[2]收集92例pSS患者，其中 3例自主神經病患者有瞳孔異常、直立性低血壓、出汗異常以及腹瀉等較為嚴重的臨床癥狀。然而Niemel?等[10]對30例pSS患者和30例與之年齡性別相匹配的健康者進行系統的自主神經功能評估，結果顯示,兩組間自主神經受累情況并無差異。本研究有5例患者出現少汗現象，進而進行SSR檢測，評估34例患者的自主神經受累情況。

表1 不同病程、年齡、發病年齡及確診時間患者SSR異常率的比較〔n(%)〕

SSR檢測技術于20世紀80年代中期開始應用于臨床[11]，易操作、無損傷，是人體在接受引起交感神經系統活動的刺激之后出現的皮膚催汗反射，是一種主要反映交感神經節后纖維功能狀態的表皮電位。

雖然一部分pSS患者伴有皮膚干燥表現，但Bernacchi等[12]意大利學者對6個皮膚中心的93例舍格倫綜合征患者(包括62例pSS和31例繼發性舍格倫綜合征患者)應用皮膚免疫學手段進行分析，結果發現患者雖然有明顯的干燥表現，但同皮脂腺和汗腺的分泌無關，而是由于皮膚角質層的保護功能特異性改變所致。本研究中發現，28例患者出現SSR異常，其中包括少汗者5例和無自主神經癥狀者23例。提示自主神經有一定程度受累，為早期自主神經電生理診斷提供了依據，同時提醒臨床對舍格倫綜合征患者的亞臨床自主神經病變應給予關注。

對于pSS患者出現自主神經病變，解剖證實其有交感神經節、神經元脫失(T細胞浸潤)，而T細胞浸潤則是舍格倫綜合征的重要發病機制之一[2，13]。本研究結果顯示，34例患者中有1例70歲患者四肢SSR波幅和潛伏期均未引出，有5例患者(分別為38、45、66、69、72歲)雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出。SSR波幅反映交感神經纖維與汗腺的興奮程度，與年齡有一定相關性；而潛伏期反映引起排汗的神經沖動在整個反射弧的傳導時程，與年齡無關[14-15]。本研究結果顯示，上下肢波幅異常率及潛伏期異常率間無明顯差異。既往報道糖尿病患者和帕金森病患者SSR下肢異常率顯著高于上肢，可能與其他學者提出的“長度依賴性”機制相關[16-17]。本研究中5例患者雙下肢SSR波幅和潛伏期未引出，可能與此機制有關。提示下肢SSR波幅和潛伏期易受累。

本研究對34例患者雙側肢體SSR檢測結果分析表明，病程≤5年的患者左側上肢SSR波幅異常率高于病程>5年的患者；年齡≤60歲的患者右側上肢SSR波幅異常率高于年齡>60歲的患者。提示病程越短，年齡越小，SSR波幅改變越明顯；年齡和病程對SSR波幅改變有限定意義。因此，重點要關注雙側上肢的SSR波幅改變。

綜上所述，本研究結果提示臨床一旦確診為pSS，要及時關注患者自主神經癥狀及SSR結果，雙側上肢的SSR波幅往往更具提示意義，必要時可給予藥物干預治療。本研究不足之處在于樣本量偏小，擴大樣本量深入研究對于探索pSS患者自主神經系統癥狀的評測及治療方案會產生積極影響。

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