高敏肌鈣蛋白T與慢性心力衰竭的相關性及對急性心肌梗死的鑒別意義

郭慧佳,張建義，胡亞軍,張黎明

肌鈣蛋白T(TNT)已被定義為診斷心肌梗死的第一線生物標志物[1]。有報道顯示，血清高敏肌鈣蛋白T(HS-cTNT)可以提高急性心肌梗死診斷的準確性[2]。在心力衰竭患者中，血清TNT升高，為心力衰竭患者提供重要的預后信息[3-4]。由此推測血清HS-cTNT可以對慢性心力衰竭患者進行危險分層，并為其提供重要的預后信息。近年來，有國內外學者已展開HS-cTNT對慢性心力衰竭的相關研究，并取得了一定成果。本研究旨在探討慢性心力衰竭與HS-cTNT的相關性，并與急性心肌梗死進行鑒別，為臨床診斷提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1—11月選擇桂林醫學院附屬醫院心內科住院的慢性心力衰竭患者200 例作為慢性心力衰竭組，其中男95例，女105例；年齡(66.2±12.1)歲。納入標準：(1)符合歐洲心臟學會標準[5]的慢性心力衰竭患者；(2)30 d內未接受過外科手術(包括心臟手術)者；(3)無肝、腎功能不全以及急、慢性炎性疾病的患者。排除急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、肺動脈疾病患者。選取同期收住院的符合歐洲心臟學會標準[5]的急性心肌梗死患者100 例作為心肌梗死組,其中男74例，女26例；年齡(65.1±12.0)歲。正常對照組50 例(由桂林醫學院體檢健康學生自愿參加)，其中男23例，女27例；年齡(23.2±1.0)歲。3組的性別構成、年齡比較，差異有統計學意義(χ2=20.75，P=0.000；F=311.44，P=0.000)。

依據血清HS-cTNT水平參考值0.014 ng/ml，將慢性心力衰竭組患者分為HS-cTNT升高組和HS-cTNT正常組。HS-cTNT升高組127例，其中男66例，女61例；年齡(67.0±12.1)歲。HS-cTNT正常組73例，其中男31例，女42例；年齡(64.3±11.0)歲。兩組的性別構成、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=1.68,P=0.196；t=1.57,P=0.118)。

1.2 研究方法及觀察指標 入院第1天測定各組入選對象的血清HS-cTNT水平；使用惠普500型超聲心動圖檢測慢性心力衰竭組患者的心臟各腔徑(左心室直徑、左心房直徑、右心室直徑)及射血分數；觀察慢性心力衰竭患者6個月后再入院率。

2 結果

2.1 3組的血清HS-cTNT水平比較 慢性心力衰竭組、急性心肌梗死組和正常對照組血清HS-cTNT水平分別為(0.36±0.10)ng/ml、(3.02±1.83) ng/ml 和(0.03±0.01)ng/ml，3組間比較，差異有統計學意義(F=8.29，P<0.01)。慢性心力衰竭組血清HS-cTNT水平是正常對照組的18倍,差異有統計學意義(t=2.10，P<0.01)；急性心肌梗死組是慢性心力衰竭組的8倍，差異有統計學意義(t=8.29，P<0.01)。由ROC曲線得出，當血清HS-cTNT水平在0.08～0.23 ng/ml時對診斷慢性心力衰竭即有意義(見圖1)。

2.2 不同年齡、性別、心功能分級、病因的慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平比較 不同年齡、性別的慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同心功能分級患者血清HS-cTNT水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中心功能Ⅲ、Ⅳ級患者血清HS-cTNT水平高于Ⅱ級患者，心功能Ⅳ級患者血清HS-cTNT水平高于Ⅲ級患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。不同病因心臟病患者血清HS-cTNT水平比較,差異有統計學意義(P<0.05)；其中糖尿病性心肌病、缺血性心肌病、擴張性心肌病患者血清HS-cTNT水平高于高血壓心臟病患者,擴張性心肌病患者血清HS-cTNT水平高于糖尿病性心肌病和缺血性心肌病患者,差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

圖1 HS-cTNT的ROC曲線

Table1 Comparison of serum HS-cTNT levels with different ages,gender,NYHA functional class,etiology in chronic heart failure patients

項目例數HS-cTNTF(t)值P值年齡(歲)1.560.853 <63780.52±0.13 63～72630.20±0.07 ≥73590.18±0.08性別0.18*0.294 男性950.45±0.10 女性1050.24±0.09心功能分級12.680.000 Ⅱ級430.03±0.02 Ⅲ級1070.32±0.16△ Ⅳ級500.43±0.10△▲病因22.130.000 高血壓心臟病300.40±0.20 糖尿病性心肌病720.05±0.04☆ 缺血性心肌病400.04±0.03☆ 擴張性心肌病580.54±0.17☆★◇

注：*為t值；HS-cTNT=高敏肌鈣蛋白T；與心功能Ⅱ級比較，△P<0.05；與心功能Ⅲ級比較，▲P<0.05；與高血壓心臟病比較，☆P<0.05；與糖尿病性心肌病比較，★P<0.05；與缺血性心肌病比較，◇P<0.05

2.3 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平與有關指標的相關性 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平與心功能分級、左心室直徑、左心房直徑、右心室直徑呈正相關(P<0.05)，與射血分數呈負相關(P<0.01)，與性別、年齡無直線相關性(P>0.05，見表2)。

2.4 HS-cTNT升高組與HS-cTNT正常組再入院率的比較 HS-cTNT升高組再入院率為40.9%(52/127)，高于HS-cTNT正常組的21.9%(16/73)，差異有統計學意義(χ2=52.50，P<0.01)。

表2 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平與有關指標的相關性

Table2 Relation between serum HS-cTNT level and related indicators in chronic heart failure patients

指標r值P值性別-0.070>0.05年齡-0.097>0.05心功能分級0.330<0.01左心室直徑0.150<0.05左心房直徑0.142<0.05右心室直徑0.146<0.01射血分數-1.740<0.01

3 討論

肌鈣蛋白是橫紋肌興奮收縮耦聯的主要調節蛋白，其由3個亞單位組成:肌鈣蛋白C、TNT和肌鈣蛋白I。HS-cTNT是一種約37 kD的蛋白，具有器官高度特異性，其血清水平升高提示心肌細胞壞死[6]。HS-cTNT在心臟中以游離型(約5%)和結合型(約95%)存在。在心肌細胞膜完整的情況下，HS-cTNT不能滲出細胞膜。當心肌細胞膜缺血、缺氧而發生變性壞死時，游離胞質的HS-cTNT釋放入血液循環而被檢出，并隨心肌細胞損傷加重而釋放增多[7]。本研究結果顯示，慢性心力衰竭組血清HS-cTNT水平是正常對照組的18倍,說明慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平升高。本研究還發現，心功能Ⅲ、Ⅳ級患者血清HS-cTNT水平高于Ⅱ級患者，心功能Ⅳ級患者血清HS-cTNT水平高于Ⅲ級患者，提示慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平隨心功能級別的增高而增加，呈進行性心肌損害，病情逐漸加重[4]。

HS-cTNT可以用于評估心力衰竭患者病情嚴重程度[8]。HS-cTNT是慢性心力衰竭患者發生不良心臟事件的獨立預測因子，檢測HS-cTNT對于早期對慢性心力衰竭患者進行干預治療以及降低其遠期不良心臟事件發生率具有重要意義。

TNT因具有敏感度高，特異度高，發病后血清中水平高且持續時間較長等特點，是目前診斷心肌損傷，尤其是心肌梗死的重要生物標志物[9-10]。與傳統的TNT相比，HS-cTNT的檢測已被證實可以提高急性心肌梗死的早期診斷率[11]。本研究中比較了慢性心力衰竭患者與急性心肌梗死患者間血清HS-cTNT水平，結果顯示，急性心肌梗死組血清HS-cTNT水平是慢性心力衰竭組的8倍，當血清HS-cTNT水平在0.08～0.23 ng/ml時對診斷慢性心力衰竭即有意義，可作為鑒別慢性心力衰竭患者與急性心肌梗死患者的參考依據。

Jungbauer等[12]認為，TNT升高與心力衰竭患者病情嚴重程度和左心室功能不全有關。Petrovic等[13]和Kawahara等[14]認為左心室肥厚，左心室射血分數降低可引起心力衰竭患者TNT升高。本研究發現，慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平與心功能分級、左心室直徑、左心房直徑、右心室直徑呈正相關，與射血分數呈負相關。提示慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平升高與心臟結構及功能有關，同時也提示心室重塑可能是決定慢性心力衰竭患者HS-cTNT升高的決定性因素。由于心臟負荷過重引起心肌舒張順應力增高，進而心內膜下心肌灌注降低，導致心內膜下心肌缺血、缺氧，引起心肌損傷，心肌細胞凋亡、壞死[15-17]。上述變化導致心功能異常，并進一步加快心力衰竭的惡化過程，促使了心室重塑的進展[18-21]。本研究還發現，慢性心力衰竭患者中HS-cTNT升高組再入院率(40.9%)高于HS-cTNT正常組(21.9%)，說明慢性心力衰竭患者中血清HS-cTNT水平升高者預后較差。雖然本研究慢性心力衰竭組、心肌梗死組與正常對照組間性別構成、年齡有明顯差異，但Meune等[22]提出，該差異對研究結果并無影響。

綜上所述，HS-cTNT不但可以用于慢性心力衰竭的評價，也可作為慢性心力衰竭患者預后的預測因子。檢測慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平對臨床治療和預防慢性心力衰竭進展具有重要意義。

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