老年急性腦梗死患者血尿酸水平與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性研究

葛葉波，占劉儉，陳 英，翁逸菲

腦血管疾病是繼心血管疾病及癌癥之后世界上第3大高死亡率疾病[1-2],其中急性腦梗死一旦發生，如果治療不及時，致死率及致殘率極高，隨著人口老齡化，我國急性腦梗死患病率逐年增加，越來越受到關注。頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)是腦梗死的重要病因和危險因素之一。而尿酸是體內嘌呤代謝的最終產物，過多的尿酸在體內積聚也能導致多種疾病[3-5]。近年來研究表明血尿酸水平增高與心血管相關疾病(如高血壓、冠心病等)、外周血管疾病及卒中均相關[6-12]。但目前關于血尿酸水平與老年患者CAS斑塊的關系及與斑塊性質關系的研究較少，本研究通過血尿酸水平測定及頸動脈超聲檢查，探討老年急性腦梗死患者血尿酸水平與CAS斑塊及斑塊性質之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年3月—2012年9月寧波大學醫學院附屬鄞州醫院住院治療的年齡≥60歲的急性腦梗死患者534例為研究對象，其中男318例，女216例；年齡60～94歲。腦梗死患者均符合腦血管疾病分類(1995)[13]，發病7 d內，經顱腦磁共振成像(MRI)證實為新發腦梗死，均除外腫瘤、風濕、肝腎疾病、痛風、神經系統感染疾病及其他嚴重內科系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 血尿酸及血脂水平測定 患者入院次日早晨空腹抽取靜脈血2～4 ml，用酶法經Olympus AU 1000全自動生化分析儀測定血尿酸、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 采用美國ATL-HDI-5000彩超儀，探頭頻率為7～10 MHz。患者取平臥位，雙肩墊枕，頭部偏高檢查對側，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌外緣，縱切檢查，仔細觀測頸總動脈(CCA)、頸動脈分叉處(BIF)以及距頸內動脈(ICA)起始2 cm處，觀察血管壁、血管內徑、頸動脈內膜中層厚度(IMT)/管腔內有無斑塊及發生部位。IMT測量位置固定于頸總動脈分叉近段10 mm處，左、右頸總動脈各測量3次，測量6次的平均數為該患者的IMT。前壁由于有軟組織的影響，彩超不易分辨，后壁顯示清晰，故以后壁IMT為標準。動脈斑塊的診斷標準：IMT>1.2 mm為動脈粥樣硬化斑塊形成[14]，此為斑塊組，達不到上述標準為無斑塊組。

CAS斑塊在超聲圖像上按照眾多文獻的常用分型法[15]分型，即(1)扁平斑：內膜不光滑增厚，局部輕微隆起；(2)軟斑：斑塊突出于管腔，低回聲長堤型，表面光滑，連續無聲影；(3)潰瘍斑(混合斑)：斑塊回聲強弱不均，高低不平，表面出現凹陷；(4)硬斑：呈強回聲，部分伴聲影。其中軟斑和混合斑為不穩定斑塊，扁平斑和硬斑為穩定斑塊。

1.2.3 影響因素 肥胖：體質指數≥25.0 kg/m2。吸煙：目前正在吸煙。高血壓：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mm Hg或正在接受抗高血壓藥物治療。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%或正在接受降糖治療。

2 結果

2.1 斑塊組與無斑塊組患者臨床資料比較 頸動脈超聲檢查示，斑塊組291例，無斑塊組243例，兩組患者性別、年齡、肥胖發生率及TC、血尿酸水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者吸煙、高血壓、糖尿病發生率及TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 CAS斑塊影響因素的多因素Logistic回歸分析 以CAS斑塊為因變量(無=0,有=1)，性別、年齡、肥胖、TC、LDL-C、血尿酸為自變量(見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別〔OR=0.470，95%CI(0.317，0.696)，P=0.000〕、年齡〔OR=1.040，95%CI(1.014，1.066),P=0.002〕、肥胖〔OR=1.680，95%CI(1.146，2.465)，P=0.008〕、TC〔OR=1.516，95%CI(1.255，1.831)，P=0.000〕、血尿酸〔OR=1.005，95%CI(1.003，1.007)，P=0.000〕 與CAS斑塊有回歸關系。

表1 斑塊組與無斑塊組患者臨床資料比較

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；*為t值

2.3 無斑塊組、穩定斑塊組及不穩定斑塊組血尿酸水平比較 頸動脈超聲檢查示穩定斑塊組154例，不穩定斑塊組137例。無斑塊組、穩定斑塊組及不穩定斑塊組血尿酸水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中無斑塊組與穩定斑塊組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不穩定斑塊組與無斑塊組和穩定斑塊組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 CAS斑塊影響因素賦值

Table3 Comparison of serum uric acid levels among plaque-free group,stable plaque group and unstable plaque group

組別例數尿酸無斑塊組243339±118*穩定斑塊組154352±98*不穩定斑塊組137454±123 F值48.451P值 0.000

注：與不穩定斑塊組比較，*P<0.05

3 討論

隨著我國人口老齡化及人們生活水平的提高，腦梗死的發生率逐年升高。急性腦梗死主要的發病機制是動脈粥樣硬化，CAS斑塊的形成不僅是動脈粥樣硬化的明顯特征，可反映動脈粥樣硬化的程度，而且，斑塊造成血管狹窄以及斑塊脫落均是導致腦梗死的重要發病原因。既往研究已經明確，吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統危險因素與CAS密切相關[16-18]。當前，越來越多的學者開始關注血尿酸水平升高與動脈粥樣硬化及心腦血管疾病的關系[19]。近年來，越來越多的報道說明，高尿酸血癥患病率逐年增加，這可能與人們生活水平的提高，高嘌呤、高蛋白飲食增加有關[20]。同時高尿酸血癥發生率隨年齡增加亦升高，這可能與年齡大、腎功能減退、血尿酸排泄減少有關[21-22]。

尿酸是人體內嘌呤代謝的最終產物，不僅有抗氧化的保護作用，還有促氧化作用。尿酸生成增多或排泄減少，或兩者同時存在，均可使血中尿酸水平升高，導致高尿酸血癥，從而引起一系列病理生理過程。Bansal等[23]研究了50例腦梗死患者，發現30%有高尿酸血癥，由此推論，高尿酸血癥可能在腦梗死中起一定作用。Kim等[24]對包括238 449人參與的16項前瞻性的群組研究進行Meta分析顯示，高尿酸血癥增加腦梗死的發病率和死亡率。另外，目前的多個臨床研究發現腦梗死患者血尿酸水平高于健康者，表明血尿酸水平增高是腦梗死的一個獨立危險因素[25-27]。

血尿酸水平升高導致動脈粥樣硬化的機制目前仍存在爭議，大多數國內外學者普遍認為主要有以下兩種可能：(1)血管內膜損傷：①尿酸鹽微結晶析出并沉積于血管壁，直接損傷血管內膜，引起內膜的炎性反應、氧化應激，促進血小板的黏附聚集。②尿酸刺激平滑肌細胞增殖，發生炎癥和氧化應激，導致細胞內皮功能紊亂，從而促進動脈粥樣硬化。③氧自由基生成增加，損害線粒體、溶酶體功能，促進粒細胞在血管內皮的聚集造成血管內皮功能的損傷。(2)引起血脂和載脂蛋白代謝異常，促進LDL-C及膽固醇的氧化和脂質的過氧化，促進動脈粥樣硬化的形成。

近年來有研究表明，血尿酸與CAS斑塊形成有密切關系。Pacifico等[28]對170例青少年血尿酸水平與頸動脈IMT關系進行研究發現，血尿酸水平升高與頸動脈IMT具有顯著相關性。美國國家心肺和血液研究所(NHLBI)進行的一項納入4 866名參與者的大型研究發現：與心血管的危險因素相似，尤其是在男性人群中，血尿酸水平與頸動脈IMT顯著相關[29]。為了進一步明確老年患者血尿酸水平與動脈粥樣硬化斑塊的關系，本研究針對急性腦梗死老年患者血尿酸水平與CAS斑塊的存在與否及性質進行了相關性分析。結果發現男性、高齡、肥胖、TC及尿酸水平增高均為CAS斑塊形成的獨立危險因素。同時發現不穩定斑塊組血尿酸水平較高，與穩定斑塊組及無斑塊組相比有差異；而穩定斑塊組與無斑塊組血尿酸水平接近。這提示血尿酸水平升高不僅與CAS斑塊形成密切相關，而且與頸動脈斑塊性質相關，其與不穩定斑塊關系最為密切。在臨床工作中需要重視血尿酸水平檢測，促進尿酸排泄，防治急性腦梗死。

綜上所述，在老年急性腦梗死患者CAS斑塊的發生發展中，除了傳統的危險因素外，血尿酸亦起了非常重要的作用，且與頸動脈不穩定斑塊的關系最為密切，有不穩定斑塊的腦梗死患者血尿酸水平升高更加明顯。一般說來，不穩定斑塊脫落會加重腦梗死的病情或者再發腦梗死。所以本研究從另一個角度支持血尿酸水平升高與腦梗死的不良預后相關。在臨床工作中，重視血尿酸水平為防治急性腦梗死提出了更廣闊的思路，但血尿酸水平在CAS斑塊形成的發病機制中的作用仍不十分清楚，缺乏多中心、大樣本的病例觀察，尚有待更深入的研究。

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