不同血糖控制對(duì)老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的影響

劉旭輝，鄭常龍，馮亞群，葉志強(qiáng)

自2001年Van den Berghe等[1]單中心研究提出強(qiáng)化胰島素治療可降低心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者病死率以來，血糖監(jiān)測(cè)及其有效控制受到危重癥專家的普遍重視。隨著多中心研究的深入，亦有多項(xiàng)研究質(zhì)疑強(qiáng)化胰島素治療的效果[2]。有學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)化胰島素治療并不能改善危重癥患者的預(yù)后，甚至能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)的增加[3]。

老年危重癥患者更容易發(fā)生糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖為其表現(xiàn)之一。目前關(guān)于老年危重癥患者應(yīng)激性高血糖血糖控制的報(bào)道比較少。本研究通過對(duì)本院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)收治的82例老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行早期血糖監(jiān)測(cè)與控制，探討不同血糖控制水平對(duì)老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者的臨床療效及其對(duì)患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院MICU 2010年10月—2013年2月從急診收治的老年危重癥患者82例，其中男45例，女37例；年齡為60～85歲，平均(70.7±6.6)歲；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)平均為(23.6±3.4)分；所有患者既往無糖尿病病史，急診生化檢查提示血糖增高〔急診及入院時(shí)共測(cè)2次隨機(jī)血糖，均>11.1 mmol/L，入住MICU時(shí)血糖平均為(16.4±3.4)mmol/L〕。原發(fā)疾病：心肺復(fù)蘇后15例，急性腦血管意外13例，急性冠脈綜合征10例，急性心臟功能衰竭9例，尿毒癥6例，重癥胰腺炎5例，急性呼吸衰竭5例，上消化道大出血5例，惡性心律失常4例，膿毒血癥3例，哮喘持續(xù)狀態(tài)3例，乳酸性酸中毒2例，橫紋肌溶解1例，急性農(nóng)藥中毒1例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組和觀察組，各41例。兩組患者的女性比例、年齡、入院時(shí)血糖及APACHEⅡ評(píng)分間有可比性(見表1)。

1.2 方法 對(duì)照組的胰島素治療方案為：當(dāng)血糖>10.0 mmol/L時(shí)，開始用微量泵泵入胰島素，起始速度為1～2 U/h，每1～2 h監(jiān)測(cè)血糖1次，12～24 h內(nèi)使血糖維持在8.0～10.0 mmol/L。觀察組的胰島素治療方案為：當(dāng)血糖>7.8 mmol/L時(shí)及時(shí)應(yīng)用微量泵泵入胰島素，起始速度和監(jiān)測(cè)與對(duì)照組相同，12～24 h內(nèi)使血糖達(dá)到目標(biāo)值4.4～7.8 mmol/L。當(dāng)兩組患者血糖達(dá)到目標(biāo)值后，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量及監(jiān)測(cè)次數(shù)，胰島素的劑量因人而異，并根據(jù)微量血糖測(cè)定結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。兩組患者在治療過程中除維持血糖水平不同外，兩組在營養(yǎng)支持、抗感染、控制原發(fā)疾病及并發(fā)癥治療等方面均無差異。在病情好轉(zhuǎn)后，逐漸減少胰島素應(yīng)用直至停止。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胰島素用量、胰島素使用時(shí)間、MICU住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、28 d病死率、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率。(2)患者入住MICU的第1天、第5天分別采集靜脈血檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素6(IL-6)水平，其中CRP使用美國雅培Aeyoset C8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)，試劑盒購自日本積水醫(yī)療株式會(huì)社。序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分和器官功能不全的診斷參照歐洲危重病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]：發(fā)病后24 h出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全定義為MODS。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 兩組患者胰島素用量、胰島素使用時(shí)間、MICU住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組28 d病死率及MODS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者入住MICU后CRP、IL-6水平比較 入住MICU第1天，兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入住MICU后第5天兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ評(píng)分=急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，參照Knaus等[4]的標(biāo)準(zhǔn)；*為χ2值

表2 對(duì)照組和觀察組患者觀察指標(biāo)比較

注：MICU=內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，MODS=多器官功能障礙綜合征；*為χ2值

Table3 Comparison of CRP and IL-6 levels between two groups at different time points after admiting to MICU

組別例數(shù)CRP(mg/L)第1天 第5天IL-6(μg/L)第1天 第5天對(duì)照組41159±3288±241361±273432±126觀察組41154±3541±161335±264271±90t值070310716-0422-6570P值0484 0000 0674 0000

注：CRP=C反應(yīng)蛋白，IL-6=白介素6

3 討論

老年危重癥患者在遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、多器官功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病等應(yīng)激打擊下很容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。交感神經(jīng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮，糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等的分泌增多、炎性細(xì)胞因子過度產(chǎn)生是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。此外，老年、腸外營養(yǎng)、胰島素分泌不足和胰島素抵抗也與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生有關(guān)[6]。

Umpierrez等[7]認(rèn)為應(yīng)激性高血糖是影響患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其機(jī)制可能與高血糖可降低機(jī)體的免疫功能、增加機(jī)體感染的機(jī)會(huì)、增加心腦等組織缺血和損傷、促進(jìn)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等炎性遞質(zhì)的分泌，促進(jìn)和加重全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)等原因有關(guān)。然而，最近Marik等[8]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制，應(yīng)激或患急性危重癥疾病時(shí)，應(yīng)激發(fā)生的血糖增高是機(jī)體適應(yīng)性的反應(yīng)，輕到中度的高血糖對(duì)機(jī)體有益，將血糖降得過低可能對(duì)身體有害。

本研究通過對(duì)老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療和常規(guī)胰島素治療，將血糖分別控制在4.4～7.8 mmol/L和8.0～10.0 mmol/L，結(jié)果顯示強(qiáng)化胰島素治療者的胰島素用量和低血糖發(fā)生率高于常規(guī)胰島素治療者，胰島素使用時(shí)間、MICU住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率低于常規(guī)胰島素治療者。表明強(qiáng)化胰島素治療能及時(shí)糾正糖代謝紊亂、改善能量代謝，有利于感染的防治，這與朱建民等[9]的研究結(jié)果一致。血清CRP、IL-6是公認(rèn)的反映機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，本研究中強(qiáng)化胰島素治療者入住MICU后第5天血清CRP、IL-6水平均低于常規(guī)胰島素治療者，進(jìn)一步證實(shí)了強(qiáng)化血糖控制可以有效地減輕老年危重癥患者的炎性反應(yīng)，有利于機(jī)體正常防御系統(tǒng)的恢復(fù)。但是，強(qiáng)化胰島素治療者低血糖發(fā)生率高于常規(guī)胰島素治療者；兩組患者28 d病死率和MODS發(fā)生率無差異，這可能與本研究中入選病例數(shù)比較少有關(guān)。因此，尚需要更大規(guī)模的多中心研究以進(jìn)一步明確。

老年人由于其病理生理的特殊性，對(duì)低血糖耐受性差，特別是老年危重癥患者，低血糖更易誘發(fā)心、腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡[10-11]。本研究結(jié)果提示，對(duì)于老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者，積極管理血糖對(duì)減少并發(fā)癥是有利的，但過于嚴(yán)格的血糖控制容易造成低血糖。強(qiáng)化血糖控制不能改善老年應(yīng)激性高血糖患者的預(yù)后，老年的危重癥患者血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬[12-13]。

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