不同證型子宮內膜異位癥與血清實驗室指標相關性分析

魏 明，曹保利

子宮內膜異位癥最常侵犯的部位是卵巢，是日趨增多的育齡婦女的常見病，有10%～15%的發病率，且有明顯上升趨勢。繼發性痛經是最典型的臨床癥狀，50%的患者合并不孕[1]。子宮內膜異位癥屬中醫的血瘀證，中醫藥中西醫結合在改善患者癥狀和體征,取得了很大的成效，同時能改善西藥治療的不良反應[2]。中藥治療原則是活血化瘀，本病進展與月經周期相關，中醫治療需結合患者的月經周期和不同證侯分證論治。本研究旨在探討不同證型子宮內膜異位癥與血清實驗室指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 選擇符合子宮內膜異位癥西醫診斷標準，同時符合中醫痛經、癥瘕、不孕、月經不調其一的診斷，年齡在18～55歲的女性。排除病理證實或臨床懷疑合并急性炎癥以更年期癥候群急慢性感染、腫瘤、免疫系統疾病、合并傳染性疾病(如肝炎、結核等)、甲狀腺功能異常、妊娠及前3個月接受激素等藥物治療的患者。

1.2 一般資料 選擇天津市南開醫院婦產科2012年9月—2013年10月因卵巢子宮內膜異位癥行經腹腔鏡或傳統開腹手術的患者137例為研究對象，平均年齡為(35.0±4.1)歲；美國生殖醫學協會子宮內膜異位癥(r-AFS)分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期67例，Ⅳ期56例。術后病理均診斷為卵巢子宮內膜異位癥。

1.3 診斷及辨證標準 中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]的盆腔子宮內膜異位癥的中醫辨證標準、高等院校全國規范教材《中醫婦科學》[4]、《中醫婦科病證診斷療效標準》[5]所制定的子宮內膜異位癥的診斷標準及分型，包括氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱血瘀型、痰瘀互結型和氣虛血瘀型。

1.4 研究方法 參考黃蘭媖[6]、王瑩[7]研究自制臨床信息采集表，所有患者在入院后根據臨床信息采集表收集四診信息等，結合中醫辨證標準進行證型判定。次日清晨,空腹狀態下抽取上肢靜脈血,進行實驗室檢查包括血常規〔包括血小板計數(PLT)、血小板壓積(PCT)、大型血小板比例(LCR)、平均血小板體積(MPV)，通過ST2000i生自動血球計數儀分析〕、生化〔包括球蛋白(GLO)、肌酐(Cr)、磷(P)、尿素氮(BUN)、白球比(A/G)、C反應蛋白(CRP)，通過ADVIA2400生自動生化分析儀分析〕和腫瘤標記物〔糖類抗原125(CA125)，采用直接電化學發光法，試劑盒由西門子醫學診斷產品上海有限公司提供〕。以上指標均由天津市南開醫院生化室測定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。篩選變量的標準為P<0.1，根據臨床參考值進行多項分類，多因素分析應用二值Logistic回歸分析，采用Backward LR法篩選變量,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 子宮內膜異位癥不同證型分布情況 137例患者中氣滯血瘀型59例(43.1%),腎虛血瘀型42例(30.6%),寒凝血瘀型15例(10.9%),濕熱血瘀型10例(7.3%),痰瘀互結型5例(3.9%),其他6例(4.4%)。

2.2 不同證型子宮內膜異位癥與血清實驗室指標相關性的多因素Logistic回歸分析 選取樣本比例≥10%的氣滯血瘀型、腎虛血瘀型及寒凝血瘀型進行多因素Logistic 回歸分析。以子宮內膜異位癥的不同證型為因變量，以PLT、PCT、LCR、MPV、GLO、Cr、P、BUN、A/G、CRP、CA125為自變量(見表1)，多因素Logistic回歸分析結果顯示，PLT、P、CA125與氣滯血瘀型子宮內膜異位癥有回歸關系(見表2)；P、CA125與腎虛血瘀型子宮內膜異位癥有回歸關系(見表3)；P、CA125與寒凝血瘀型子宮內膜異位癥有回歸關系(見表4)。

表1 不同證型子宮內膜異位癥血清實驗室指標影響因素的賦值

Table1 Assignment of various laboratory test parameters influencing factors fo subtypes of endometriosis classified according to the traditional Chinese medicine theory

變量賦值PLT(×109/L)1=≤200，2=>200～250，3=>250～300，4=>300PCT(%)1=≤0 2，2=>0 2～0 3，3=>0 3～0 4，4=>0 4LCR(%)1=≤21，2=>21～27，3=>27～33，4=>33MPV(fl)1=≤9 5，2=9 6～10 5，3=10 6～11 5，4=≥11 6GLO(g/L)1=≤25，2=>25～30，3=>30～35，4=>35Cr(μmol/L)1=≤38，2=>38～46，3=>46～54，4=>54P(mmol/L)1=≤0 97，2=0 98～1 17，3=1 18～1 37，4=≥1 38BUN(mmol/L)1=≤3 0，2=3 1～4 4，3=4 5～5 8，4=≥5 9A/G(%)1=≤1 3，2=1 4～1 6，3=1 7～1 9，4=≥2 0CRP(mg/L)1=≤3，2=>3～5，3=>5～7，4=>7CA125(ng/ml)1=≤15，2=>15～30，3=>30～45，4=>45

注：PLT=血小板計數，PCT=血小板壓積，LCR=大型血小板比例，MPV=平均血小板體積，GLO=球蛋白，Cr=肌酐，P=磷，BUN=尿素氮，A/G=白球比，CRP=C反應蛋白，CA125=糖類抗原125

表2 氣滯血瘀型子宮內膜異位癥與血清實驗室指標相關性的多因素Logistic 回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the Qi stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

變量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIPLT 2 3350 1134 27010 039 10 332 (8 281，12 890)P-2 4830 1253 91810 048 0 084(0 065，0 107)CA125 4 6770 2324 06310 044107 414(9 226，22 920)常數項-4 9000 2872 91710 088--

表3 腎虛血瘀型子宮內膜異位癥與血清實驗室指標相關性的多因素Logistic 回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the kidney vacuity-related blood stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

變量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIP-2 6620 1264 46610 035 0 070 (0 043， 0 089) CA125 4 7400 2314 19710 041114 423(72 977，179 469)常數項-3 4150 2342 13410 144--

表4 寒凝血瘀型子宮內膜異位癥與血清實驗室指標相關性的多因素Logistic 回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the congealing cold-related blood stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

變量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIP-1 9140 0934 27210 0390 148 (0 123，1 732) CA125 3 4400 1704 08510 04331 179(22 340，43 537)常數項 3 7470 3491 15510 282--

3 討論

中醫將子宮內膜異位癥定為血瘀證已得到大家的公認，而導致瘀血形成的原因，又有虛實寒熱的不同。外邪入侵、情致內傷或手術損傷等原因，導致機體臟腑功能失調，沖任損傷，氣血失和，血液離經，瘀血形成，留結于下腹而發病。瘀血阻滯，脈絡不通，則見痛經；瘀積日久，形成癥瘕；疲血內停,沖任阻滯,兩精不能結合，故不孕；瘀血不去，胞宮藏灣功能失常,或淋漓不斷,或暴下不止,故成崩漏，因而月經量多或經期延長。辨證論治是從整體性出發，對個體疾病狀態下特征的描述以及對疾病內在規律變化的概括，諸多醫家在此基礎上將子宮內膜異位癥分有氣滯血疲、腎虛血疲、寒凝血疲、痰瘀互結等不同的證型[4]。

本研究中寒凝血瘀患者所占比例為第三位，小于黃蘭媖[6]的研究結果，可能因為樣本量不足導致證型偏失，也或與患者均為住院手術治療者，病情反復,病程較長，寒為陰邪,易傷陽氣,故寒凝血瘀者陽氣衰退有關。

血小板相關的指標(包括PLT、PCT、LCR和MPV)中，PLT進入Logistic回歸模型，與氣滯血瘀型的子宮內膜異位癥相關，可能與瘀血不去，胞宮藏灣功能失常,或淋漓不斷,或暴下不止,故成崩漏，月經量多或經期延長有關；P進入氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型的Logistical回歸模型,與之呈負相關。但兩者臨床中研究尚不多，缺少文獻支持。同時部分指標如氧化相關指標總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)雖未通過篩選，但有研究表明，其與子宮內膜異位癥相關聯[8]，因此需要擴大樣本量進一步研究。腎功能(包括Cr和BUN)在不同證型子宮內膜異位癥中均未進入回歸模型。

子宮內膜異位癥患者本身可能存在磷代謝的異常改變,盧邦春等[9]研究表明，子宮內膜異位癥患者的血清P、鈣水平均顯著低于相應年齡段的對照組。激素治療前血鈣含量與對照組無差異，而血P含量比較有差異。尤其當該類患者進行抗雌激素的臨床藥物治療，導致類似絕經后的低雌激素狀態時，子宮內膜異位癥患者由于雌激素分泌不足，抑制甲狀旁腺的分泌，導致腎臟維生素D活化功能障礙和1，25二羥維生素D分泌減少，最終血P水平下降。因此臨床應用促性腺激素釋放激素類似物治療時，應注重P的補充。P代謝與子宮內膜異位癥證型的關系在中醫臨床中研究較少，缺少文獻支持，具體機制需進一步研究[10]。

CA125存在于間皮細胞組織、苗勒管上皮以及其衍生物發生的腫瘤中,是一種高分子量糖蛋白,正常組織細胞內有極少量或者無，但在一些惡性疾病患者如卵巢癌等患者體內會大量分泌，且釋放入血液[11]。血清CA125是臨床中能較為有效地反應內膜異位的因子，在子宮內膜異位癥的診斷中有較高的特異性，但敏感度較低，故在診斷輕度子宮內膜異位癥中有一定局限性。目前的研究一致認為，CA125測定在監測疾病復發方面較診斷更有價值[12]。

CRP主要在IL-6調節下由肝細胞合成，是補體經典途徑強效激活物，并誘導中性粒細胞和單核吞噬細胞釋放炎性遞質。有研究表明，輕中度子宮內膜異位癥患者血清白介素6(IL-6)水平明顯高于正常人[13]。Abr?o等[14]研究表明，Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥患者在增生期血清CRP水平明顯高于正常人。但Prayudhana等[15]研究表明，子宮內膜異位癥患者血清CRP水平高于非子宮內膜異位癥患者，但沒有統計學意義。但本研究顯示CRP與各證型沒有相關性，可能由于樣本量國小，有待進一步研究。

綜上所述，不同證型的子宮內膜異位癥可出現血清實驗室指標的異常改變,應加強相應指標的監測。并建議開展前瞻性和大樣本的臨床研究,為指導不同證型的子宮內膜異位癥的臨床治療工作提供依據。

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