上海市某區二級醫院2011—2013年跨區轉診病例調查分析

盧加發，戴 臻，顧建華，徐耀偉，朱文峰

隨著社會經濟發展水平的提高，人們對優質醫療資源的需求也在不斷提高。本調查的上海市某區位于上海市郊區，區域內共有4家二級綜合性醫院和2家二級專科醫院(婦幼保健醫院和精神衛生中心)，由于精神性疾病極少轉診治療，因此本研究主要針對該區4家二級綜合性醫院和1家婦幼保健醫院。在上海市政府實施郊區三級醫院建設“5+3+1”工程之后，一品牌三級分院落戶該區，于2012年12月中旬開始試運營至今，但該三級綜合性醫院的功能科室尚未全面鋪開，主要功能尚處于接診接治門診病例及擇期住院病例。因該區二級醫院的醫療水平不能滿足人們的需求以及人們對二級醫院診療水平的不信任而要求轉診成為該區二級醫院醫療過程中的常見現象，因此研究該區轉診病例的特點對該區醫療決策具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從該區醫療急救中心轉診病例數據庫中整理出2011—2013年各年上半年(1～6月份)跨區轉診病例，主要為該區二級醫院跨區轉入上級醫院的病例，少數為跨區轉入其他區同級醫院的病例。為了便于研究和對照分析，該期間該區內二級醫院間轉診病例以及該區一級醫院轉入該區二級醫院轉診病例(由于該區患者首診集中在二級醫院，一級醫院轉診病例亦只有少數)均未納入本研究，2011—2013年下半年的轉診病例亦未納入本研究。由于該區三級醫院至今尚在試運營階段，轉診入該院的極少數病例亦未納入研究。

1.2 疾病分類方法 結合國際疾病分類(ICD-10)和上海市三級醫院功能科室的分類方法進行綜合分類，患有多系統疾病的轉診病例以第一診斷為標準，第二及以上診斷不再進行統計。其中創傷科主要包括骨科疾病和外力因素作用導致的胸腹創傷；由外力因素導致的顱腦損傷，結合上海市三級醫院功能科室的分類方法歸為神經外科，與其他神經系統疾病統一歸為神經科。

1.3 統計學方法 采用SAS 8.1統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各年轉診病例分布情況 該區二級醫院2011—2013年上半年跨區轉診病例分別為1 655例、1 686例、1 491例。

2.2 各年轉診病例疾病類型分布 轉診病例疾病類型以創傷科、兒科、神經科和心血管科疾病為主，其構成比分別為30.53%、17.40%、17.65%和10.87%(見表1)。兒科、心血管科轉診病例呈逐年下降趨勢，神經科轉診病例呈逐年上升趨勢，創傷科轉診病例在2013年上半年呈下降趨勢(見圖1)。各年轉診病例的疾病類型分布間差異有統計學意義(χ2=46.766，P<0.001，見表1)。

2.3 各年轉診病例轉入醫院分布 該區轉診病例主要轉入的醫院為兒童醫院、長征醫院、第六人民醫院、同濟醫院、華山醫院及瑞金醫院。各年轉診病例的轉入醫院分布間差異有統計學意義(χ2=17.481，P=0.008，見表2)。

3 討論

表1 2011—2013年上半年轉診病例的疾病類型分布〔n(%)〕

Table1 The distribution of diseases types of the referral cases in the first half of the years from 2011 to 2013

疾病類型2011年上半年2012年上半年2013年上半年合計創傷科513(31 00)527(31 26)435(29 18)1475(30 53)兒科304(18 37)293(17 38)244(16 36)841(17 40)神經科256(15 47)278(16 49)319(21 40)853(17 65)心血管科209(12 63)162 (9 61)154(10 33)525(10 87)消化科97 (5 86)95 (5 62)78 (5 23)270 (5 59)呼吸科81 (4 89)78 (4 63)41 (2 75)200 (4 14)婦產科55 (3 32)50 (2 97)39 (2 62)144 (2 98)五官科32 (1 93)48 (2 85)42 (2 82)122 (2 52)腫瘤科20 (1 21)32 (1 90)35 (2 35)87 (1 80)泌尿科16 (0 97)13 (0 77)21 (1 41)50 (1 03)其他科38 (2 30)70 (4 15)55 (3 69)163 (3 37)原因不明34 (2 05)40 (2 37)28 (1 86)102 (2 12)合計1655(100 00)1686(100 00)1491(100 00)4832(100 00)

注：其他科為內分泌、代謝、免疫性疾病等；原因不明為原因不明癥狀待查類疾病

圖1 2011—2013年上半年主要疾病轉診趨勢

Figure1 The trends of the main diseases in the first half of the years from 2011 to 2013

表2 2011—2013年上半年轉診病例的轉入醫院分布〔n(%)〕

Table2 The distribution of the hospitals of the referral cases in the first half of the years from 2011 to 2013

轉入醫院2011年上半年2012年上半年2013年上半年合計兒童醫院274(16 56)294(17 44)233(15 63)801(16 58)長征醫院255(15 41)225(13 35)228(15 29)708(14 65)第六人民醫院254(15 35)218(12 93)243(16 30)715(14 80)同濟醫院130 (7 85)158 (9 37)161(10 80)449 (9 29)華山醫院89 (5 38)56 (3 32)57 (3 82)202 (4 18)瑞金醫院68 (4 11)67 (3 97)82 (5 50)217 (4 49)其他585(35 34)668(39 62)487(32 66)1740(36 01)合計1655(100 00)1686(100 00)1491(100 00)4832(100 00)

上海地區是國內醫療資源最豐富的地區之一，人們對于醫療資源的選擇相對于國內其他地區來說更加豐富。隨著人們經濟水平的提高，對醫療水平的要求也在不斷提高，因此某些醫院的診療水平不能滿足就診患者的要求、患者和家屬對于某些醫院診療水平的不信任成為了轉診最主要的兩個原因。

本研究發現，該地區轉診病例的疾病類型以創傷科、兒科、神經科和心血管科為主，一是反映了該地區相關科室建設相對薄弱，二是與該地區四類疾病的發病率較高也有關系。該區在上海市政府實施郊區三級醫院建設“5+3+1”工程之前，一直沒有三級醫院，在創傷、兒科、神經科和心血管科等危重病學建設方面相對比較薄弱，因此該區這四大類疾病的轉診比例較高。筆者先前做的一項研究發現，該區為上海市交通事故傷的高發區[1]，因此創傷發病率相對較高，轉出病例也相對較多。與國內易艷[2]報道的武漢同濟醫院轉入的病例中以創傷類疾病比例最高一致。

由于上海地區人口老齡化程度的日益加重，心腦血管疾病的發生率逐年增加[3]，因此在本研究的轉診病例中，神經科和心血管疾病也排在所有疾病類型的前四位，合計占28.52%。但是轉診病例中心血管疾病與腦血管疾病的轉診趨勢不同，呈現逐年下降的趨勢；同時轉診病例中兒科疾病亦呈現出逐年下降的趨勢。主要原因可能是由于近幾年來該區加強了醫學人才梯隊的建設，先后引進了兒科和心血管學科帶頭人，提高了相關疾病診療技術水平，從而降低了該兩大類疾病的跨區轉診比例。創傷科轉診病例在2013年也呈現出了較大的下降趨勢，除了加強了學科人才建設外，可能還與該區引入的品牌三級醫院有關，該品牌三級醫院功能科室雖未全面開展，但在一定范圍內也接收了一些可擇期治療的病例，降低了相關疾病的跨區轉診率。

本研究發現該區轉入的醫院中，主要集中在兒童醫院、長征醫院、第六人民醫院、同濟醫院、華山醫院及瑞金醫院。除了以上醫院相關科室的品牌效應，可能還與該區與以上醫院具有地理上的優勢、可以在更短的時間內把轉診患者送入以上醫院有關。而各年轉入醫院的分布不同，主要原因可能與轉診疾病各年構成和趨勢改變以及患者對醫院選擇性的改變有關。因此該區醫療單位可加強與以上醫院的聯系和合作，對于該區轉出醫院來說，有利于進一步了解轉診病例的轉歸和預后；對于轉入醫院來說，有利于了解患者的發病和進展情況，從而提高對疾病發病、進展、轉歸和預后的認識，進一步提高診療水平。其次，通過加強轉出醫院和轉入醫院的聯系與合作，亦有利于開展雙向轉診制度。通過雙向轉診制度的開展，可緩解品牌醫院住院患者人數多的壓力。雙向轉診制度是上世紀90年代提出的一項醫療制度，也是近些年的研究熱點，但由于缺乏有效的轉診指南和信息共享系統建設，雙向轉診制度往往表現出“轉上容易轉下難”[4-5]，因此有學者提出通過網絡技術建立轉診病例信息共享平臺，從而促進雙向轉診制度的實施[6]。同時，信息共享平臺的建設也有利于減少各級醫院的重復檢查，減輕患者經濟負擔。

總之，通過醫療人才隊伍建設，引進優質醫療資源，提高該區二級醫院相關系統疾病的診療水平，推進醫院品牌建設，有利于減少跨區轉診率，從而降低患者因轉診帶來的醫療風險和經濟負擔。同時推進雙向轉診制度的建設，建立雙向轉診信息共享平臺，不僅有利于減輕轉診患者的經濟負擔，也有利于提高對相關疾病的診療水平。

1 盧加發，楊順露，徐耀偉，等.嘉定區1 402例交通事故傷院前急救調查分析[J].臨床急診雜志，2013，14(4)：168-170.

2 易艷.院前急救危重癥患者長途轉診的探討[J].臨床急診雜志，2011，12(2)：120-122.

3 何麗蕓，顧相虹，郁晞，等.上海青浦區2004—2011年心腦血管疾病死亡率分析[J].實用預防醫學，2013，20(4)：497-499.

4 趙陽，李瀟，張亞超，等.我國雙向轉診運行現狀與效果的系統綜述[J].中國全科醫學，2010，13(31)：3500-3503.

5 陳敏生，賴偉，張真誠，等.上海市松江區雙向轉診知曉度與轉診意愿調查研究[J].上海交通大學學報：醫學版，2010，30(3)：340-342.

6 梁震宇.通過網絡技術進行雙向轉診信息傳輸與考核的實踐及效果[J].中國全科醫學，2011，14(17)：1956-1958.