標準化病人模擬質量的現狀分析

陶領偉，林 平，仰曙芬，李 玲，趙振娟，高學琴，韓永奎，李 蘋

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086)

近年來醫學教育者越來越強調對醫學生的臨床技能進行有效地培訓及評價，應用標準化病人(Standardized Patient，SP)進行客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)成為評價醫學生臨床技能的一種首選方法[1]，目前各院校多采用相關專家的主觀評價或教師考核的方式，從教育者的角度對SP的模擬質量進行評價[2-3]，而學生是臨床實際操作者，學生也應成為評價SP模擬質量的重要評價主體。因此，本研究應用研究者前期開發的標準化病人模擬質量評價量表(simulated quality of standardized patient scale,SQSPS)，對某醫科大學三所教學醫院的598名參加OSCE的醫學生進行調查，以測量SP的模擬質量現狀，為進一步提高SP的模擬質量提供借鑒。

一、對象與方法

1.調查對象。2013年4月至6月，采用目的抽樣的方法，對哈爾濱市某醫科大學3所教學醫院的臨床、護理、麻醉專業參加OSCE的598名學生進行調查，被評價者為43名SP(包括24名職業SP，13名學生SP，6名教師SP)。其中有65名2009級護理本科生在兩次OSCE中分別評價了不同的SP，故對其進行了兩次的問卷發放，所以最終共發放問卷663份，回收661份，有效問卷649份，有效問卷回收率為97.9%。

2．調查工具。調查工具包括兩部分：(1)評價者(學生)的一般資料表。(2)標準化病人模擬質量評價量表(SQSPS)：此量表為研究者前期開發。SQSPS的Cronbach’s系數為0.928，內容效度為0.921，效標效度為0.763，探索性因子分析的因子累積貢獻率為60.826%,驗證性因子分析卡方值/自由度(2/df)為2.971，近似誤差均方根(RMSEA)為0.055，擬合優度指數(GFI)為0.935。SQSPS由3個維度20個條目組成，即模擬能力(10個條目)、模擬態度(5個條目)、遵守問答規則(5個條目)，采用Likert 5分制法，量表總分為所有條目得分之和，得分范圍20-100分，得分越高，表明SP的模擬質量越好。

3．統計學方法。將數據導入SPSS 16.0軟件進行統計學處理，計數資料采用頻數、百分比進行統計描述，計量資料采用均數和標準差進行統計描述，采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析進行統計推斷。

二、結 果

1.SP的SQSPS總體得分及各維度的得分情況。SP的SQSPS總體得分范圍在38-100分之間，SP模擬質量的總體得分平均值為90.15(90.15%)，標準差為10.01，在各維度中，“模擬態度”得分率最高，“模擬能力”得分率最低(見表1)。

表1 SP模擬質量的總分和各維度得分

2.SP模擬質量得分較高的前5項與得分較低的后5項。結果如下(見表2、表3)。

表2 SP模擬質量得分較高的前5項

表3 SP模擬質量得分較低的后5項

3.不同類型SP之間的得分比較。對不同類型SP之間的得分進行單因素方差分析(見表4)。

表4 不同類型SP之間的得分比較

4.不同專業的學生對SP的評分比較。應用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，將不同專業的學生對SP的評分進行比較(見表5)。

表5 不同專業的學生對SP的評分比較

三、討 論

1.SP的整體模擬質量處于較高水平。由表1可知，SP的模擬質量整體上處于較高水平，能夠有效地配合臨床技能的教學工作與考核工作。在各維度的得分率中，“模擬態度”得分率最高，表明在模擬過程中，SP對待自身的本職工作，態度認真負責、充滿熱情，受到了學生們的肯定。得分最高的前3項條目(見表2中的1、2、3項)均屬于“模擬態度”維度。“模擬能力”得分率最低，表明SP在病例模擬的真實性方面還有待進一步的提高，得分最低的5項條目(見表3)均屬于“模擬能力”維度。分析表3中的條目可知，SP在病人的心理狀況模擬、表情和軀體反應模擬、外形模擬等方面最為欠缺，這與Gormley的研究結果相一致[4]。因此，今后應重點培訓SP的表情模擬與軀體反應模擬[5]，還要加強SP對真實病人心理和情緒方面的模擬,從而更好地考核和訓練學生的臨床技能。

2.不同類型的SP均能有效地勝任模擬病人的工作。由表4可知，不同類型SP的SQSPS得分之間沒有統計學差異，可以認為職業SP、學生SP和教師SP的模擬質量是相同的，三種類型的SP均能有效地勝任模擬病人的工作。分析原因，學校依據SP的招募條件進行嚴格篩選，然后選取經驗豐富的培訓教師對SP進行培訓，經過反復的模擬演練，三種類型SP的模擬質量都處于較高水平，并且沒有顯著差異，表明通過規范化培訓，能夠確保SP的模擬質量，使其有效地勝任模擬病人的工作。因此，今后醫學院校可以應用多種類型的SP進行臨床技能考核與教學工作，從而克服教育經費短缺、人力資源不足等問題，進而建立起符合我國國情的多種類型SP的應用與管理體系。

3.學生對SP模擬質量的評價受多方面因素的影響。由表5可知，學生對SP模擬質量的評分，受到多方面因素的影響。例如，臨床專業學生更加關注SP對疾病的各種臨床表現與體征的模擬，而護理專業學生不僅關注SP對疾病本身的模擬，還關注SP的模擬態度，關注的側重點不同，因而導致學生對SP的評價出現差異。學生的親友患過本病，則學生與真實病人有著長期的接觸，更容易發現SP在模擬過程中的不足，因而此類學生對SP的評分會較低。學生對疾病知識的了解程度低，其考試成績較差，從而產生負性情緒，而這種負性情緒可能會影響到學生對SP的評分。因此，學校應客觀地對待學生的評分結果，應從多個評價主體的角度對SP進行多元化的評價。

[1]Hauer K E,Chou C L,Souza K H,et al.Impact of an In-Person Versus Web-Based Practice Standardized Patient Examination on Student Performance on a Subsequent High-Stakes Standardized Patient Examination[J].Teaching & Learning in Medicine,2009,21(4):284-290.

[2]Park W B,Lee S A,Kim E A,et al.Evaluation using simulated students for reliability of multiple standardized-patients scoring in clinical performance examinations[J].Medical Teacher,2007,29(9/10):978-980.

[3]付 濱,孟 琳.標準化病人質量控制與標準化[J].中國高等醫學教育,2009(11):79-80.

[4]Gormley G,Sterling M,Menary A, et al.Keeping it real! Enhancing realism in standardised patient OSCE stations[J].The Clinical Teacher,2012,9(6):382-386.

[5]于 躍,楊善兵,王志農.學生標準化病人的培訓[J].中國高等醫學教育,2009(8):92-93.