骨科臨床教學中培養學生循證醫學思維模式的應用探索

石慶宇，曲國蕃，李 響，李連財，麥 威，包俊杰

(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

現代醫學教育開始從注重知識的傳授轉到注重方法學和科學思維的培養，特別是轉到注重獲取知識的能力及其綜合素質的培養。循證醫學(Evidence Based Medicine,EBM)是整合病人價值、臨床醫生的專業技能和最好證據，并將三者完美結合以制定出個體患者的治療措施。在臨床教學中運用循證醫學理念為骨科臨床教學提供了新的教學模式。以骨科實踐教學為試點,我們對哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院臨床實習研究生進行臨床教學中運用循證醫學理念模式教學效果研究分析。

一、研究對象與方法

1.研究對象。哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院臨床醫學系2011級碩士研究生40名，進入骨外科臨床實習期后，根據隨機分配的原則,將研究生分別分為對照組和實驗組。各組20名學生。實驗組均采用臨床實習教學中運用EBM理念的實習模式。對照組采用傳統的實習模式，進行骨科臨床實習，管理患者，學習病案書寫及骨科基本技術操作。

2.教學設計與實施。對照組實習方法采用傳統教學方法，即教師結合典型病例，以教科書為中心由教師給學生進行病例講解；實驗組在傳統教學方法的基礎上進行EBM學習。包括EBM基本知識講座、循證醫學示教、實習總計4次課,共8學時;學生根據學習的知識,教學中結合具體臨床問題進行演示循證醫學教學方式的步驟,授課教師進行輔導，培養學生用循證醫學思維去思考解決問題能力。在教學查房及病例分析討論中由研究生或教師提出的臨床問題,對于具有代表性的問題篩選,由科室統一組織安排循證醫學理論思維進行文獻檢索、閱讀和評價,然后以討論會的形式進行中心發言討論,最后由教師總結評價。達到解決實際臨床問題，培養EBM思維的教學目的。

3.教學效果評價。骨科臨床實習結束,實驗組進行問卷調查，回收調查問卷20份。對二組學生進行測試,內容包括基本理論考試(100分)、基本技術操作(100分)、病例分析討論(100分)3個方面。

4.數據處理與統計學方法。所有數據使用SPSS 17.0軟件包中t檢驗進行統計學處理,顯著性水平P<0.05。

二、結 果

1.成績比較。骨科實習結束后，將兩組學生的理論考試成績，病例分析討論與基本技術操作成績進行統計分析，臨床教學中運用EBM理念的實習模式可以明顯提高學生在討論分析中問題正確解決能力，病例分析討論平均成績EBM組優于對照組，兩者差異有顯著性(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組學生實習期間成績比較

2.對教學方法的評價。對EBM組學生發放調查問卷，統計學生對本教學方法的評價。調查問卷分10個項目，每項均采用3級評定，即肯定(A)、一般(B)、否定(C)。結果顯示：所有學生對循證醫學的教學方法都持歡迎態度，認為自身能力都得到了提高，提高了邏輯思維能力，拓寬了知識面，而且鍛煉良好的語言表達和交流能力，非常樂意接受這種新的教學模式(見表2)。

三、討 論

1.教學中應用循證醫學理念的重要意義。(1)提高學生自學能力。骨科涉及病種多，治療技術方法較多，同一種疾病可以選擇不同的治療方式，例如四肢骨折的固定治療，可以選擇內固定或外固定，其中內固定物還包括許多種。不同的醫生治療同一部位骨折可能采取不同的內固定方式。教師不可能把所有疾病的臨床知識在有限的時間內講授給學生，更何況醫學是一門需要終身學習的科學，知識在不斷的更新，需要每位醫學生在步入工作崗位后要有良好的自學能力。循證醫學的理論思維方法可以很好的鍛煉研究生自學能力。這樣學生由知識的被動吸收者轉變為學習的設計者和主動者，強化了學生的主體意識和自主學習的精神，有利于培養學生的創新精神和創造能力[1]。(2)增加學生對骨科臨床實習的興趣。循證醫學思維模式以問題為中心,在教師的指導下,強調學生的主動參與。培養學生以解決病例中實際問題為出發點,學生靈活運用知識的能力大大提高。應用網絡教學平臺，培養研究生的循證醫學理念。在問題討論中充分給予學生的自主權，學生可以通過互聯網檢索問題相關文章，特別是檢索循證醫學數據庫，查找與臨床問題相關的隨機臨床試驗等高級別循證醫學證據。在查找問題的過程中給學生帶來學習的興趣。(3)增強醫學生對患者的同情感和責任心。沒有責任心的醫師也不可能用心觀察病人、處理病人，故其技術水平也不會很高。因此，醫生的技術水平與其責任心呈正比[2]。循證醫學尊重患者的價值和選擇，符合現代社會—心理—生物醫學模式，EBM教學能夠使學生尊重患者的價值和選擇，在治病過程中問題的解決要充分考慮到患者的要求和感受。(4)提高學生發現問題、分析問題、解決問題和創新研究能力[3]。循證醫學醫學以問題為先導，在臨床教學中應用循證醫學思維能夠培養學生的創新精神、實踐能力,求真務實的科學作風。我們通過在骨科科實習中開展臨床教學中應用循證醫學思維方法發現，學生們的臨床思維能力有了很大的提高，為今后的研究生教育及繼續醫學教育提供寶貴的經驗。

表2 EBM組學生對循證醫學教學方法的評價(n，%)

2.對于研究生教育中開展循證醫學思維的探討。EBM是一種遵循科學證據的醫學，研究生教育更適合循證醫學思維的開展。研究生相對于本科生有更多的時間去檢索問題解決的依據，尤其是在本專業基礎理論知識學習扎實，在本專業深層次問題的提出與思考中能夠更好的應用循證醫學理論。在循證醫學實踐中，醫師既是證據的尋求者、提供者，又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫師必須掌握EBM在臨床科研實踐中的方法學[4]。

循證醫學思維方式及教學方法的開展需要有一定的硬件條件，這就是便捷的網絡支持及足夠多的免費數據庫支持。在臨床實習中遇到的問題除了閱讀書刊雜志外，更重要的是能夠檢索到足夠全的數據庫文件，特別是EBM數據庫文件，需要醫院圖書館提供免費電子資源，同時院內與互聯網連接更便捷，更利于隨時及時查找問題解決的科學依據，特別是教科書中未曾提到的問題。在網絡環境下，一方面可以打破時間和空間的局限，將帶教老師的數量、教學手段和靈活性大幅度提升；另一方面，能為學習者提供如教學課件、圖片、書籍等大量教學資料，同時能提供大規模數據庫，這樣便于學生檢索文獻、查找知識點和更新理論[5]。

在多種教學形式中貫徹循證醫學理念。循證醫學與傳統醫學教育模式有著明顯不同,但并不是對傳統醫學教育模式的全盤否定。研究生教學方式更加靈活，可以以病例分析討論，Seminer專題討論會，教學查房等多種形式進行，對于問題的解決始終注重循證醫學證據。同時鼓勵學生系統地學習循證醫學知識以及撰寫循證醫學文章。正如著名流行病學家David Sackett教授將循證醫學定義為:“謹慎、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫師的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的經濟承受能力和意愿，將這三者完美結合，做出治療決策”[6]。對于教師及學生應該注重循證醫學理論思維去解決臨床實際問題。在臨床教學中逐步開展循證醫學思維教學的理論與方法，不斷提高醫學生自學能力及解決臨床實際問題的能力。

[1]龔虹云，宋啟斌，姚 頤.在腫瘤學臨床教學中引入循證醫學教育模式[J].西北醫學教育，2012，20(2)：412-414.

[2]夏 勇，孫亞林，沈 鋒.臨床帶教肝膽外科學碩士研究生的體會[J].西北醫學教育，2012，20(4)：722-724.

[3]田家瑋,王寒梅.關于循證醫學在研究生臨床科研中應用的討論[J].中國高等醫學教育，2012(5)：120-121.

[4]馬麗萍,徐曉璐，朱嘉琦，等.循證醫學的發展對醫學生培養模式的影響[J].西北醫學教育,2013，21(1)：38-40.

[5]陳 羽,蔡潔毅，謝文瑞，等.網絡環境下循證PBL教學法在內科學教學中的應用[J].中國高等醫學教育,2012(4)：114-115.

[6]王國慶，劉傳和.循證醫學實踐中的困惑及其對策[J].循證醫學，2010，10(2)：120-122．