以IMB模式理念設計醫學見習

穆攀偉，王曼曼，陳曉萍，陳燕銘，舒 冏，曾龍驛

(中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510630)

醫學見習階段是醫學教育中一個獨特的時期，它是理論授課向臨床實踐的過渡階段，時間不長，至多一年，但非常重要。如何幫助學生在見習期更有效地一直是醫學教學中一項重要課題。信息—動機—行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB)可能是一種值得重視和探討的重要方法。

一、IMB理論簡介

IMB模型是Fisher和其同事在上世紀90年代提出來的[1-2]。該模型力圖用幾個關鍵組分概括出行為轉變過程中主要的因素，闡明各組分與行為的直接或間接關系及關聯的強弱和方向性，并從這種關聯中理解和預測出決定行為的關鍵因素，最終探討行為干預的最佳方案。該模型認為決定行為有三個最主要的因素(構成模型組分)：(1)信息因素：主要是和學習本身及所學內容相關的知識；(2)動機因素：主要是指個體對行為的態度(個人動機)和相關的主觀準則(社會動機)。態度包括個體對學習知識的認知，對收獲的預期，實施行為的經驗和意愿等；主觀準則包括學習的內容、社會支持、社會價值觀念和行為規范；(3)行為技巧因素：包括自制力、自我效能和有效學習的客觀技能。IMB模型假設學習行為是一個函數，而將個人有關行為的信息，參與學習的動機，進行學習的方式技巧看作自變量，自變量之間以及自變量和函數之間存在方向性的關聯。所獲得的信息和動機可以激活學習行為，并通過學習行為直接影響學習效果，學習效果又反作用于學習動機，引發學習行為的產生和保持。此外，在某些新的或復雜的行為技巧尚未被認識或技巧本事不是最有效的干預手段時，信息和動機也可能直接作用于學習行為。

IMB模型將行為轉變看作是這樣一個過程：首先提供具體的相關信息，使個體感受到嚴謹求實努力工作的規范，接著創造出一個朝氣蓬勃積極向上有利于個體思考進一步學習或轉變學習行為的氛圍，增強其學習的動機，提供適當的技巧。當具備的信息、動機和行為技巧達到一定程度，則最終影響學習的行為。

二、IMB理論和醫學院校見習學習一致性

學習是客觀和主觀的統一，是一個積極主動的和情景緊密聯系，有選擇性的自主活動。學習者以個體原有的知識經驗作為基礎，主動根據先前的認知結構，有選擇地處理外在信息，主動建構內部心理表征和新知識。實際上是學習者借助他人的幫助對知識進行重構，重點是知識的轉換、加工和處理。被利用的先前知識不是原封不動地從記憶中提取，而是根據具體情況重新組織。因此學習要以學生為中心，尊重學生在學習中的主體地位，尊重其個性特點，發揮其自覺性，提高其主體意識和實際相結合，注重協作和情景設計，強調討論和互動[3]。IMB理念強調以學習者為主體，首先提供相關信息，讓學習者產生學習的動機，接著創造有利于學習的環境，增強這種動機，促使學習者在已有知識的基礎上，主動攝取吸收處理新知識，最終掌握新知識。IMB理念和學習的要求是一致的，用該模型來提高學生學習效果是可能的。

見習時期的醫學生，在許多方面具有自身的特點：(1)知識結構方面：已經學完了基本理論知識，但還沒有接觸臨床工作，對于疾病的認識僅僅停留在課本知識，對于如何將理論用于實踐還不了解；(2)學習心理方面：對理論學習產生一定的懈怠情緒，對臨床工作則充滿許多美好的憧憬，對于將自身知識應用到實踐中有著強烈的沖動，同時又對如何邁出理論聯系實際的第一步有些茫然；(3)激勵競爭機制方面：見習學生通常分散到各個教學醫院，同場競技橫向對比互相促進的機會明顯減少，很容易出現思想上的松懈；(4)教學管理方面：見習的醫學生處于學校管理和醫院管理銜接共存的階段，很容易出現管理上的斷檔和空白，此時更要依靠學生的自覺性。因此在這個階段提供給見習學生充足的相關信息，不斷激發其努力學習的動力，并給予足夠的環境幫助來讓其更加自覺自主地學習，顯得尤為重要。IMB理念強調“個體實施行為的態度”和“感受環境的支持”，重視個體在群體和環境的支持下，更加主動學習，培養出良好的學習態度，鍛煉出較高的學習技巧。IMB理念和見習的獨特性有著天然的相似之處，用其模型來組織構建見習安排，激發見習學生自覺主動學習，提高見習效果是可行的。

三、IMB設計和實際應用

根據IMB理念，在提高學習的過程中，信息、動機、技巧是三個最基本的因素。其中獲取相關的知識和信息是前提和基礎，因此首先要提供給學生足夠的信息，可以通過介紹成功案例、優秀人物事跡，提高見習醫學生對見習的認識，并了解學習的方法、技巧以及獲得成功的途徑。動機是第二關鍵要素，包括個人動機和社會動機。個人動機主要是學生自己對待學習的態度，社會動機則是學生感受到社會對他的支持程度。在實施時可以通過介紹患者對良好醫療服務的渴望、家庭和社會的期待、我國的醫療現狀、我國和世界先進國家的差距等信息來激發見習醫學生的使命感、責任感和學習的熱情。行為技巧是第三要素，良好的行為技巧才能確保學生高效地學習。對此可以在學習過程中不斷給予學生正確地評判和細心地指導，鼓勵其不斷上進，逐漸優化其臨床學習的方法。三個要素不斷重復力求使學生短暫的學習熱情轉化為內在固有的長期學習動機，將有了一定了解和基礎的學習技巧上升為自身熟練掌握的學習能力。最終達到見習學習的目的：理論聯系實際，初步了解臨床工作，初步掌握臨床學習技巧。并為培養學生終生自我學習的動力和技巧打下良好基礎，在“授人以魚”的同時“授人以漁”。

中山大學附屬第三醫院內分泌科在2013年-2014年試行用IMB理念來組織見習。結果顯示：和既往見習(2012年-2013年)的學生相比，新見習安排下的學生，實習資格考試內分泌試題得分相似，但各層次教學機構對學生的綜合評價較好(見附表)。

附表 不同方式組織見習效果比較

注：內分泌得分=(內分泌試題得分/見習或實習資格考試總分)×100%；*P<0.05

四、結 語

醫學見習是醫學院校教學中一個重要的階段，抓好這個階段對提高醫學生的質量有著重要的意義，對提高醫學院校水平也有著深遠影響。IMB模型在預防和管理艾滋病[4-5]、糖尿病[6]、冠心病[7]和戒煙[8]等方面已經顯示出其可行性和有效性，但迄今尚未在醫學教育中進行探討。我科對此進行初步探討，結果顯示IMB方式沒能對提高內分泌科考試得分有幫助，這可能是由于內分泌試題在見習或實習資格考試中所在比例很低，顯示不出差異，也可能是IMB對于學生的影響更多的是在自律性和自覺性方面，而成績的提高需要更長的時間。各層次教學機構對學生綜合平均明顯較高，也從另外一個方面證明了IMB對于學生整體素質的提高還是有一定幫助的。本次初探雖然缺乏同一時期的對照組，但結果還是有一定的提示作用。由于IMB理念和學習有著高度的一致性，和醫學見習的獨特性有著天然相似性，我們的初探提示用這一理念來組織見習對學生的綜合素質有可能有一定的提升作用，因此有必要對此進行深入地研究探討和實踐，力求提升見習效果，為提高醫學教育質量打下良好基礎。

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