內科臨床專業學位研究生培養實踐

王圓圓，王 卿，鮑 一，崔 煒，袁雅冬

(河北醫科大學第二醫院,河北 石家莊 050000)

一、前 言

1998年國務院學位委員會下發通知，河北醫科大學被批準成為第一批培養臨床醫學專業碩士學位研究生的試點單位。經過一段時間的籌劃和準備2005級研究生開始實施臨床醫學研究生培養試行方案，在長達7年的探索與實踐中，我們深深地認識到培養學生的綜合素質，加強臨床研究生的臨床能力的培養，是保證臨床醫學專業學位研究生培養質量的關鍵。河北醫科大學第二醫院自2008年起，不斷深化改革和完善培養方案，從根本上提高研究生的質量。目前改革已取得了初步成效，現報告如下。

二、臨床專業學位研究生的培養現狀及改革方向

(一)當前專業學位研究生的培養現狀及存在的問題。

臨床醫學專業學位的培養模式順應了社會對高層次臨床應用型人才的要求，但由于臨床專業學位培養模式試行時間較短，存在著多種先天不足[1]。管理的落后，又使得這一培養模式南轅北轍。一是缺乏統一規范的培養模式及考核標準。各家院校按照衛生部及教育部培養要求制定了各自的培養標準、內容、方法及考核體系完成對研究生的培養。二是制度的欠缺，使得有些科室對專業學位研究生的監督和培訓工作不夠重視，沒有專人對研究生的學習、病歷和工作質量進行有效的管理監督。隨著生源的增加，學校也沒有專門的考核單位，只能將臨床專業學位研究生的技能考核交由各科室完成。考教不分，更是放松了專業學位研究生畢業質量的出關口。

按照醫學專業學位碩士研究生的培養標準,研究生畢業時應該達到衛生部頒布的《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定的第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平,但研究生畢業后進行臨床工作時往往出現能力與要求不適應的情況。為此,不少省市紛紛規定研究生畢業后需重新進行住院醫師培訓,這在一定程度上是對專業學位研究生培養工作的一種懷疑。

(二)發展前進,為建立培養機制的良性循環而進行的改革。

現階段，隨著我院住院醫師規范化培訓的不斷拓展[2]，為解決以上難題提供了有利途徑[3]。在臨床能力培養方面,對臨床專業學位研究生的培養按照住院醫師培養的同等要求來進行和完成，使專業學位研究生培養和住院醫師規范化培訓齊頭并進。其中,教學管理和培養計劃是關系臨床教學培養質量至為關鍵的因素。因此我們成立了專門的教學管理小組，用以指導和監督臨床培訓的全過程，并根據不同的專業特點,制定各專業具體的臨床培養計劃。計劃必須提供適當的環境、病例數量和種類以及良好的指導以使受訓人實現目標，同時要確定最低的病例數要求,還應確立最高病例數要求,以防止可能影響教學的不適當的醫療工作負擔。具體實施情況如下：

1.第一階段為期6個月，基礎課學習階段。

2.第二階段為期9個月，遵循臨床能力的培養規律,強化臨床實踐。首先,堅持二級學科的基礎訓練,以二級學科的各專業輪轉為主,兼顧相關科室。并根據不同的專業特點,制定各專業具體的臨床培養計劃,從而使受訓人明確各階段的培訓目標以及達到這些目標所需要的時間。目的是掌握大內科基本理論、基礎知識和基本技能。

3.第三階段主要為?？频呐嘤栯A段，為期20個月，目的是為專業發展奠定一個堅實的基礎。通過自學和參加醫院、科室組織的講座和學術活動，提高專業理論水平。達到具有本學科較豐富的臨床經驗和較強的臨床思維能力，較熟練地掌握本學科的臨床技能，能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥，能對下級醫師進行業務指導。工作中通過對臨床專業能力的不斷歸納和總結，發現問題、研究問題、解決問題，并在導師的指導下完成其畢業論文。

(三)建立完善、專業、統一的考核管理辦法。

在畢業之前，由獨立的教學管理小組進行全面的臨床技能綜合考核?？己藘热葜饕ú∈吩儐柵c書寫、體格檢查、診療技術操作和理論知識考核等四個方面，最終的其平均分數為考生的臨床技能綜合考核成績。嚴把畢業生質量，對單科成績不及格者，不設補考，直接延期與下一級研究生共同參加來年的考核。

三、實踐與成果

自2008年我院開始進行內科臨床專業學位研究生培養方案改革以來，統計其畢業技能考核成績(見附表),并應用spss19.0對11年與10年成績進行了t檢驗。

通過結果分析，雖然08年考生成績高，但由于08年我院未完善專門、專人的考核管理小組,考核方法、內容不統一，故與09、10、11年的成績比較意義不大。而從09年開始，由于嚴格把關，在畢業考核中專業學位研究生的不足通過成績也浮出水面。為此我們不斷地查漏補缺，畢業生的成績也在穩步上升，到2011年08級專業學位研究生的畢業成績明顯優于2010年07級的成績(t=-8.82，P=0.00)。

附表 自2008年起，05-08級專業學位研究生畢業技能考核成績結果

四、討 論

(一)臨床能力先天不足與培養目標的矛盾。

現階段研究生招考制度偏重于理論考試成績,不少應屆畢業生為考研,在考試前停止了臨床實習工作。實習時間不足,難以保證臨床能力培養的系統性和規范性。另外，來源于基層醫院的學生,由于條件的限制,在日常工作中缺乏規范性臨床訓練的機會。由于經歷和閱歷的差異,入學前臨床技能訓練的條件和時間的不同,造成了研究生入學后臨床技能水平不一,為研究生入學后臨床能力的培養,培養目標的實現帶來了困難。有的學者認為應該通過修改現行的招生標準而所縮小生源范圍[4]，筆者認為這是擴大了矛盾的次要方面，當前的主要矛盾應該在招生后的培養制度上。

為此,對應屆畢業考上的研究生,重點是打好臨床基礎,盡快提高實際工作能力,寫出高水平的病歷,以使其能獨立處理臨床常見病;對有臨床工作經歷的研究生,由于來自不同單位養成習慣不同,首先要規范其臨床操作,然后可根據每個人的具體情況,在各專業輪轉時提出具體的要求,培養其獨立處理疑難病例的能力。工作中的實踐發現，先天不足可以通過后天的培養有所彌補。

(二)導師隊伍是整個研究生培養工作的關鍵。

導師是專業學位研究生培養質量的決定因素[5]。應該選擇具有高度責任心、治學嚴謹、業務精干、醫德高尚、具有良好的教學意識，并參加繼續醫學教育和學術活動，以保持知識更新的各專業部分碩士生導師，負責臨床醫學內科專業學位研究生帶教任務。指導方式可以是直接的臨床帶教,也可以是間接的病例復習和病例討論，帶好業務的同時也要關心學生思想、生活情況，培養敬業精神。

但是,專業學位研究生進入臨床后,既要在本學科進行臨床培養,又要在相應的三級學科輪轉。而輪轉期間脫離了導師的視線,導師在此期間難以對研究生進行及時有效的指導。如果制度不完善,管理不嚴格,那么將嚴重影響研究生臨床技能水平的提高。

(三)學術活動和研究平臺也是影響臨床研究生臨床能力培養的重要因素。

活躍的參與學術活動,包括研究性學術活動和專業性學術會議等,有助于培養受訓人的邏輯思維和臨床判斷能力。通過在培訓中以大內科為單位組織專題講座，由各專業有經驗的教授、副教授主講，精心選擇培訓內容，最終達到熟悉有關學科的基礎理論，系統的學科知識，了解國內外本學科的新進展，并能用以指導實際工作。要鼓勵受訓人利用圖書館以及網絡，大量閱讀本學科的外文書刊，并且提高聽、說、寫能力，最終完成培訓任務，成為一名高質量、高素質、全面發展的臨床專業人才。

總之,我國臨床醫學專業學位的招生與培養雖取得了一定成績,但仍存在一些問題，只有不斷的發現、探索、改革才能培養出符合我國國情又順應國際醫學發展潮流的高素質臨床專業學位研究生。

[1]黃秀云，盧傳堅.臨床醫學專業學位研究生培養方案改革的探索與實踐[J].中醫教育ECM，2009，28(1):73-75.

[2]閻 雪,支 曉,王 卿，等.住院醫師培訓模式改革研究與實踐[J].中華醫學教育學雜志，2012，32(4)：594-595,622.

[3]沈 艷，周玉皆，周衛紅，等.臨床專業學位研究生與普通?？漆t師規范化培訓模式并軌的探討[J].江蘇衛生事業管理，2012(4)：42-43.

[4]晉建華,張永學,張承剛，等.臨床醫學專業學位研究生招生與培養初探[J].山西醫科大學學報，2004(4)：420-422.

[5]樊 潔，賈建國，李文斌，等.臨床醫學研究生學位培養點建設實施方法的探討[J].中華醫院管理雜志，2008，24(5):334-336.