標準化病人在問診教學中的效果分析

張亞莉，馮 婕，李 燕，李 雁，周 睿，鐘秋玲，楊 嵐，施秉銀

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

診斷學是我國高等醫學院校的必修課之一，是由基礎醫學過度到臨床醫學十分重要的一門課程。問診是診斷學中非常重要的一部分，是每一個臨床醫師必須掌握的基本技能，解決病人診斷問題的大多數線索和依據即來源于病史采集所獲得的資料，然而在實際教學過程中存在著很多問題，比如有時候病源少而實習學生多，反復詢病史，會增加患者的精神負擔，也有一些患者的依從性差，不配合教學，大大影響臨床教學工作[1]，因此，近幾年各大醫院提出并培養標準化病人(Standardized Patients，SP)以供臨床醫學生的學習需要，現將我院八年制的臨床醫學生在診斷學教學問診中用SP效果進行分析。

一、資料與方法

(一)調查對象。

我院2008級八年制臨床醫學系共26人。SP為我院進行全面培訓并經過考核合格者，傳統病房見習的患者為病情較輕的住院患者(設為對照組)。

(二)方法。

將與效果相關的問題分為5項，每項分為很好、一般、差三個等級。通過問卷調查，分別對SP(1組)和病房住院患者(2組)問診效果進行評分并進行對比分析。

(三)統計學處理。

用SPSS 17.0軟件進行分析。計數資料用百分比表示，等級資料用秩和檢驗。P<0.05表示差別有統計學意義。

二、結 果

(一)兩組依從性的比較。

SP組26例全部為很好(占100%)，而對照組很好10例(38.5%)，一般14例(53.9%)，差2例(7.7%)，兩組間差異有統計學意義，Z=-4.726，P<0.01，SP組的依從性明顯好于對照組(見圖1)。

(二)語言表達能力的比較。

很好、一般、差的人數在SP組分別是18例(69.2%)、7例(26.9%)、1例(3.9%)，而對照組分別是7例(26.9%)、14例(53.9%)、5例(19.2%)，兩組間差異有統計學意義，Z=-3.099，P<0.01，SP組的評價較對照組好(見圖2)。

圖1 兩組患者依從性比較

圖2 兩組語言表達能力的比較

(三)對病情變化的描述的比較。

很好、一般、差的人數在SP組分別是9例(34.6%)、16例(61.5%)、1例(3.9%)，而對照組分別是12例(46.2%)、12例(46.2%)、2例(7.7%)，兩組間差異無統計學意義，Z=-1.215，P>0.05(見圖3)。

圖3 兩組對疾病變化描述的比較

(四)對病情敘述的完整性比較。

很好、一般、差的人數在SP組分別是12例(46.2%)、14例(53.9%)、0例(0.0%)，而對照組分別是6例(23.1%)、19例(73.1%)、1例(3.9%)，兩組間差異無統計學意義，Z=-0.602，P>0.05(見圖4)。

圖4 兩組對疾病敘述的完整性比較

(五)建立良好醫患關系的比較。

很好、一般、差的人數在SP組分別是25例(96.2%)、1例(3.9%)、0例(0.0%)，而對照組分別是10例(38.5%)、15例(57.7%)、1例(3.9%)，兩組間差異有統計學意義，Z=-4.354，P<0.01(見圖5)。

圖5 兩組建立醫患關系的比較

三、討 論

SP又稱為模擬病人(Simulate Patients)，是指從事非醫療工作的正常人或輕癥病人經過標準化、系統化培訓后能準確的表現病人的臨床癥狀、體征并能詳細的描述病史而且能接受臨床檢查者，為醫學生提供練習及培訓的機會，同時也為評估提供可靠依據[2]，在此過程中具有三大方面的角色：被檢查者、評估者及指導者。

早在1964年美國學者提出SP的培訓，隨后在美國的醫學院校得到迅速發展[3]，目前SP除用于教學及評估外，也用于醫師執照的考試中。近幾年我國的各大院校也開展SP的培訓及臨床應用。

近幾年國內也報道了SP在診斷教學[4]、中醫臨床技能培養評估中起到非常好的作用[5]，但SP在教學中的效果怎么樣，也是備受關注的問題。現將我校八年制學生對SP與真實患者問診進行對比分析，以進一步評價其在問診教學中的效果。

本研究對我院2007級八年制學生進行問卷調查，SP為我院培訓合格的“患者”，與真實患者比較：患者的依從性、語言表達能力、醫患關系的建立這三方面差異具有統計學意義，而對病情變化、敘述疾病的完整性方面兩組無差異，調查結果提示，SP與真實患者能達到相同的問診效果，而且在依從性、語言表達能力及醫患關系的建立方面更有優勢，同時SP還能擔任真實患者不能完成的工作即在教學過程中對學習者的問診或/和查體進行評估，更能方便學習，不受時間及季節的影響，可反復進行，并能滿足任何時間臨床醫學教學的需要。同時每個學生都能面對同樣的病人和問題，提高了對學習者評估學習效果的可靠性，即為他們的考評提供了一個公平的平臺，因此SP是未來臨床教學的一種良好的選擇[6]。根據我們的經驗應做到以下幾點：(1)SP的選擇：應具有良好的語言表達、理解及溝通能力，同時體力及記憶力好，特別熱愛此項工作，有足夠的時間保障；(2)對SP應進行具體、嚴格、系統的培訓，并經過考核合格者，方可應用，在應用過程中，需不斷的提高、學習、培訓；(3)在教學過程中可將病房見習與SP相結合，因為某些典型疾病的體貌特點及體征從SP處是無法取得的。

綜上所述，經過嚴格培訓的合格SP能達到與真實患者相同的教學效果(問診)，而且在依從性、可重復性及醫患關系的建立等方面更優于真實患者，并能在考評學習者時提供一個相對公平的平臺，應廣泛的開展。

[1]Rethans JJ,Grosfeld FJ,Aper L,et al. Six formats in simulated and standardized patients use, based on experiences of 13 undergraduate medical curricula in Belgium and the Netherlands[J].Med Teach，2012，34(9):710-716.

[2]Petrusa ER.Taking standardized patients based examinations to the next level[J].Teaching and learning in medicine,2004,16(1):98-110.

[3]Mary W，等著；王 青，譯.標準化病人在醫學教學中的應用十年文獻回顧[J].復旦教育論壇，2009,7(6)：92-94.

[4]陳朝霞，肖 靜.SP病人在診斷學教學中的重要性[J].醫學教育探索，2008，7(2)：155-174.

[5]劉曉偉，段新芬，許文學，等.SP病人培訓及對中醫臨床技能培養評估的實踐與探析[J].云南中醫學院學報，2008,31(4)：60-64.

[6]Swiggart WH,Ghulyan MV,Dewey CM.Using standardized patients in continuing medical education courses on proper prescribing of controlled substances[J].Subst Abus.2012，33(2):182-185.