PDCA思維在神經病學臨床的應用

熊 靜,韓劍虹,李佳敏,李馨蕊,朱榆紅

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101)

臨床思維是臨床醫師在疾病診治過程中，運用醫學、人文社會、行為科學等多學科知識，獲得疾病資料(病史、體檢、實驗室及影像學檢查等)，綜合分析、推理判斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正的思維過程和思維活動。

計劃(Plan)—執行(Do)—檢查(Check)—處理(Action)(PDCA循環)在醫療活動中廣泛應用，可以改善醫療過程、醫院工作流程[1]、控制特殊治療或操作過程[2-3]。PDCA循環周而復始，每此循環中又包含PDCA循環，大環套小環，循環前進[4](見附圖)。PDCA循環也反映了人們“認識—實踐—再認識—再實踐”這一認識事物的客觀規律,它是解決問題的一種思維方式和方法。

附圖 PDCA循環過程模式圖

神經結構具有不同的成分、功能和對疾病的易感性。神經疾病癥狀錯綜，疾病譜廣、病因復雜，類似的臨床表現可以出現在不同范疇的疾病中。有趣的是，復雜的神經疾病卻可以通過病史采集和查體，就能相對準確地確定病變部位(定位診斷)和病變性質(定性診斷)，并列出相對準確的鑒別診斷。因此，與其他學科相比，神經病學臨床思維具有高度縝密的邏輯性、抽象性及特殊性。

PDCA循環思維作為一種思維方法，貫穿于神經疾病診療的每個思維步驟中，環環相扣，互為補充、互為檢驗，是有效、合乎邏輯的提升神經病學臨床思維的科學思維過程。

一、神經病學臨床思維反映了PDCA循環過程

神經病學臨床思維反映了PDCA循環過程如下(見附表)。

附表 神經病學臨床思維反映了PDCA循環過程

二、PDCA循環貫穿于神經病學臨床思維過程

(一)PDCA循環貫穿于病史采集和體檢過程。

病史采集后，形成初步定位診斷，在體格檢查中驗證此定位診斷。比如急性出現的雙下肢癱瘓，神經病變可能位于脊髓、神經肌肉接頭、肌肉或周圍神經。如果病史提供了明顯節段性感覺障礙和大小便功能障礙，那么高度提示病變位于脊髓，在體檢時一定要留意感覺障礙平面、肌張力變化和病理征。反之，病史懷疑脊髓病變，而體檢沒有發現相應的脊髓損傷體征，或發現了提示其他部位損傷的體征，如末梢性感覺減退(提示周圍神經損傷)，則需要考慮最初定位診斷的正確性，再次進行病史詢問，了解有無引起陽性體征的病史線索。另一方面，在定位診斷的基礎上，結合社會背景、個人資料等因素，判斷所患神經系統不同范疇疾病的機率，按照機率大小，即提出可能的定性診斷?；趯ι窠浖膊《ㄎ缓投ㄐ栽\斷基礎上，制定診療計劃并對結果進行預評價。

(二)PDCA循環貫穿于檢查過程。

對收集到的數據進行匯總分析和比較，檢查假設診斷的支持依據是否充分，還需要進行何種輔助檢查來確定診斷。執行檢查計劃時，需要根據檢查對證明假設診斷的敏感度和特異性確定先后順序。分析檢查結果是否支持假設診斷，指導進一步檢查項目的選擇。如對于頭痛一周來診、腦膜刺激征陽性的患者，進行頭部CT檢查是首要的。但如果CT結果陰性，醫生至少面臨兩個選擇：是蛛網膜下腔出血還是顱內感染？此時，需要再次返回病史詢問，重點詢問發病時狀態、是否伴發熱、精神或智能損害，有助于確定病變性質。同時，對患者盡快行腰椎穿刺腦脊液檢查。如為血性腦脊液，則為蛛網膜下腔出血，需要立即想到動脈瘤破裂可能，盡早進行全腦血管造影，手術處理動脈瘤。而腦脊液提示炎性改變時，則為顱內感染，進一步根據腦脊液結果確定感染性質，對因治療。

(三)PDCA循環貫穿于治療過程。

按照采取的假設診斷進行治療后，如果沒有出現預期的效果，應該再次確認假設診斷是否成立，實施方案是否正確。從疾病的定位和定性兩個方面，再按疾病概率生成一串改進的診斷列表。比如多發性硬化患者，可以出現急性截癱、感覺和大小便功能障礙。最初的假設診斷可能是急性脊髓炎或是脊髓損傷。若在既往病史的調查中，提及到若干年前發作過短時視力喪失并自發緩解，查體發現視乳頭蒼白。由此提出——既往視力喪失和本次截癱是否由多發性硬化所致。再次詢問可能在初次問診中可能忽略的多發性硬化的常見癥狀，如屈頸時肢體觸電感。進一步選擇對多發性硬化具有高度敏感性的磁共振檢查，證實患者為多發性硬化，而非最初診斷的急性脊髓炎，從而采取更具針對性的干擾素治療。

三、PDCA循環思維提升神經病學臨床思維

在臨床工作中應用PDCA思維，使得診療過程的每一步，都需要暫停下來，思考！驗證！這種思維使得神經科醫生可以對患者深思熟慮、做出正確診治并且避免診斷遺漏。同樣，對已被證明的有成效的診療措施，總結經驗，形成標準化，制定成工作標準，執行和推廣，如腦血管病的臨床路徑規范化管理等，最大程度地使患者得到安全、合理、有效的診治。

PDCA循環是將上一個PDCA工作結果作為新的目標輸出，作為下一個PDCA循環的推動力，每次循環，質量水平有新的提高。PDCA臨床思維是一種動態和系統的提升性思維方式，比如在上一個PDCA循環中遺留，需進一步明確或探索的診療將進到下一個PDCA循環來澄清。通過繼續實踐、隨訪，積累相似病例，學習和整合新知識，提煉或豐富診療思路和方法，不斷提升神經科醫師的臨床思維，推動了診療水平與效率。

每一次疾病的診療過程都可以是一次PDCA循環，但如果每次診療過程只是原地打轉，反而容易形成一種思維慣性，陷入模式思維，降低對臨床工作的創造性，要注意避免。PDCA思維的形成需要在臨床實踐中經過較長時間訓練，對于神經病學初學者有一定難度，需要經驗豐富的上級醫師指導。但無需置疑，這種系統、循環、推理性論證過程對神經科醫生臨床思維的提升至關重要。

[1]Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Editorial: From evidence-based medicine to PDCA cycle[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi,2012,101(12):3365-3367.

[2]Li JS.Design and development of EMR supporting medical process management[J].J Med Syst,2012,36(3):1193-1203.

[3]Gordon DB,Rees SM,McCausland MR.Improving reassessment and documentation of pain management[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2008,34(9):509-517.

[4]Gray MD,Felkey BG.Computerized prescriber order entry systems evaluation, selection and implementation[J].Am J Health-Syst Pharm，2004,61(2):190-197.