口腔醫學生醫患交流技能課程教學方法初探

李 靜，朱俊霞，劉 鶴，張 筍

(北京大學口腔醫學院，北京 100081)

有效的醫患交流可以提高診斷的準確性，有利于治療方案的制定，促進患者的依從性和滿意度[1-2]。近年來醫患之間的緊張關系為口腔醫學生的臨床訓練帶來了諸多負面的影響。針對這種教學環境，醫患交流方面的技能需求已經逐漸被醫學教師及學生重視。在醫學教學領域，醫患交流課程的開設是大勢所趨。

對于醫學生來說，如何準確領會患者的需求，如何向患者講清楚病情及治療計劃，怎樣提高患者的依從性等技能訓練的比較少。而這三項往往對醫療活動的順利開展起到關鍵作用。在臨床工作中，交流僅不是一種個人的態度，同時也是一項重要的可以通過教授、學習和鞏固掌握的技能[3-4]。

在學生進入臨床生產實習前后，我們開設了醫患交流技能的培訓課，包括三個部分：(1)進入臨床實習之前醫患交流的基本理論講座；(2)進入生產實習后，進行案例分析；(3)定期對臨床中遇到的具體情景和事件進行模擬演練。本研究針對不同階段的口腔專業學生進行問卷調查，評價他們醫患交流技能水平，為醫患交流課程如何設計內容提供參考。本研究通過調查問卷了解即將進入和已經進入口腔專業實習的醫學生對交流技能的認知情況，并為醫患交流方面的課程改進提供參考。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

本研究共納入北京大學口腔醫學院兩屆本科階段五年級學生78人，按班級分為兩組。A組38人，在即將進入臨床實習前填寫問卷；B組40人，在已經進入臨床實習4個月時填寫問卷。

(二)調查問卷。

設計開放式調查問卷，就以下三個方面進行的調查分析：

(1)接診患者時，你最擔心的是什么？(2)怎樣了解患者的需求？(3)你希望治療中患者怎樣配合？

將學生提及的各種情況進行記錄，并將相同內容合并，記錄出現的頻次。對A、B兩組學生的調查結果進行描述性分析。

二、結 果

(一)實習醫生在接診病人時，最擔心的是什么？

未進入臨床實習的學生A組，對于患者不配合治療，以及醫學生自身臨床診斷和操作能力是最為擔憂的，其次是患者及家屬對醫生的信任程度，也有少部分學生提到對于突發事件的處理存在擔心，治療特殊患者時可能出現操作不便，心理緊張等狀況。對于已經進入臨床實習的B組學生，最為擔心的時患者的不信任，不合作甚至刁難，其次才是臨床診斷能力和操作技能(見表1)。

表1 A,B兩組學生在接診病人時，最擔心的內容分布情況

(二)實習醫生希望患者如何配合醫生？

A組學生希望患者的配合較為理想化，更多的從醫生角度要求患者；B組的學生依然有一部分要求是站在醫生的角度來要求患者的，同時他們提到相互理解，希望患者與醫生隨時溝通，充分告知與協商，并有意愿幫助患者克服牙科恐懼。相比之下，進入臨床的學生更希望建立有效的溝通渠道，以便更好的幫助患者(見表2)。

(三)實習醫生如何了解患者的需求？

A組學生基本了解了溝通的原則，但是很少給出具體的方法。B組學生則能夠進一步運用溝通的基本技巧來綜合了解分析患者的真是意圖和需求，同時能夠將醫生對信息的理解與患者核對確認(見表3)。

表2 A,B兩組學生希望患者如何配合醫生的情況

表3 A,B兩組學生如何了解患者需求的途徑分布情況

三、討 論

許多人認為良好的醫患交流是緩解中國目前對于醫患關系較緊張的一個途徑；然而更重要的是通過良好有效的醫患溝通，培養學生對醫學真諦的發現，促進其職業生涯的發展。對學生的學習成果給予信息回饋可以激發學生學習的內在動力，進而影響學生的學習效果[5]。醫患交流課程不同于其他知識性課程，通過評分的方法尚不能全面了解學生對交流技能的掌握情況，因此還需要通過問卷調查、情景演練、標準病人等方式引發學生對醫患交流技能的興趣，及時獲得學習信息的反饋，以促進學生交流技能的學習效果。

醫患交流課程如其他醫學課程一樣，應當包含理論學習與臨床實踐。本項研究設計了這樣兩部分觀察對象，一組是接受了醫患交流課程理論知識學習但是未進入臨床實踐的學生，另一組是即接受了理論學習，又開始了臨床實踐的學生。在調查中發現，沒有進入生產實習的學生，通過醫患交流理論課程的學習已經有意識地開始注重溝通，在設計的問題場景中，能夠考慮運用含糊的理論知識來獲得必要的信息，處理問題。雖然在理論課上講述過具體的溝通技巧和方法，但是由于缺乏臨床應用，學生在回答問題時仍然不能將具體方法與臨床問題相結合。

對于已經進入臨床實習的另一組學生，通過醫患交流理論課程的學習，在臨床實踐中不斷運用以及在老師的引導下不斷總結提高，醫患交流的技能已經可以細化到諸如傾聽，觀察，核對，理解等基本技巧。同時，這一組學生能夠有意識地培養自身共情的技能，站在患者的角度來理解患者行為，言語和想法。在臨床實踐中，研究者發現，對于不容易溝通的患者，學生更傾向于去理解患者的處境，接納患者的觀點，耐性傾聽患者的抱怨。面對特殊的患者，學生會更容易平復自己的情緒，積極尋找解決問題的途徑，并且試圖與患者保持有效的溝通。

進一步分析，那些未進入臨床的學生，他們更擔心的是自身技術方面的問題和患者的信任及配合情況，對醫患溝通則由于沒有感性認識，擔心的比率較低。相比之下，已經進入臨床的學生，通過操作訓練，降低了臨床技能欠缺的困擾；擔心溝通障礙的比率增加，同時由于共情能力的提升，降低了對患者不信任和不配合的擔憂。

我們從以往的教學經驗中得知，僅將基本理論知識教授給學生，只是醫學生可以進入臨床實習的基礎，學生成長為醫生的必經之路是實踐。因此，學生入科時的擔憂提示我們醫患交流、行為管理和情緒管控訓練應當貫穿到臨床實習的整個過程中。將醫患交流課程的理論部分與實際臨床工作相結合，更有助于學生掌握這一基本技能。醫患交流課程應當涵蓋基本理論講授，案例分析，模擬演練；課程時間的設計需要從臨床前期開始，并貫穿于生產實習的過程中，教師引導學生鍛煉交流能力。如此，培養出的學生會更有能力達到醫學發展和個人成長的雙重目標。

[1]Irwin RS,Richardson ND.Patient-focused care: using the right tolls[J].Chest，2006，130(1):73S-82S.

[2]Evans BJ,Stanley RO,Mestrovic R,Rose L.Effects of communication skills training on students’ diagnostic efficiency[J].Med Educ，1991，25(6):517-26.

[3]Oh J,Segal R,Gordaon J,Boal J,Jotkowitz A.Retention and use of patient-centered interviewing skills after intensive training[J].Acad Med，2003，76:647-50.

[4]Kurtz S,Silverman J,Draper J,Teaching and learning communication skills in the medicine (2nd ed)[M].Oxon,CA：Radcliffe Publishing Co.2005.

[5]Kluger AN,DeNisi A.The effects of feedback interven-tions on performance:a historical review,a meta analysis,and a preliminary feedback intervention theory[J].Psychol Bull，1996，119(2):254-84.