多層螺旋CT掃描診斷肺動脈栓塞的應用價值

覃學軍

多層螺旋CT掃描診斷肺動脈栓塞的應用價值

覃學軍①

目的：探討肺動脈栓塞患者的CT影像診斷價值。方法：回顧性分析22例臨床懷疑為肺動脈栓塞的患者利用16排螺旋CT行肺動脈成像檢查的影像學資料。結果：22例患者的肺動脈栓塞部位及范圍均能顯示，其中肺動脈栓塞10例，肺葉動脈栓塞7例，肺段及段以下動脈栓塞5例。22例患者中只有4例為單支動脈栓塞。結論：多層螺旋CT肺動脈成像作為一種無創性檢查方法，能為肺動脈栓塞診斷提供直接、豐富的影像診斷細節，并能在治療后較好地評價溶栓效果。

肺動脈栓塞；多層螺旋CT；CT血管造影；影像診斷

[First-author’s address]Department of Radiology, Wu zhou People’s Hospital, Wuzhou 543000, China.

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是常見的血管性疾病，是肺動脈和(或)其分支被內源性或外源性栓子堵塞后引起的相應肺循環障礙的綜合征。阻塞栓子以血栓多見，如下肢深靜脈血栓、風濕性心臟病發生的血栓或原發于肺動脈自身的血栓；也可由腫瘤、異物、空氣、羊水及脂肪等栓塞所致。由于肺動脈栓塞僅表現為呼吸困難、咳嗽及胸痛等呼吸道癥狀，因此其發病率、誤診率和病死率均較高[1]。根據美國統計數據顯示，PE患者的病死率約為20%[2]。本研究回顧性分析經16排螺旋CT行肺動脈成像檢查確診肺動脈栓塞的22例患者的影像學資料，以評價其在臨床中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2013年10月梧州市人民醫院收治的懷疑診斷為肺動脈栓塞的22例患者資料，其中男性15例，女性7例；中位年齡為45.0歲。臨床主要表現為呼吸困難、胸悶、心悸及咳嗽等，病程為1 h至6個月。在22例患者中風濕性心臟病2例，下肢深靜脈血栓性靜脈炎3例，骨折內固定術后5例。

1.2 方法

使用GE BrightSpeet 16排螺旋CT，對22例患者均行多層螺旋CT平掃和增強掃描，掃描范圍為胸廓入口至肋膈角水平，一次屏氣狀態下由頭側向足側掃描。掃描參數：層厚與層距均為3～5 mm；管電壓為120 kV，管電流為300～350 mA；對比劑注射速率3.0～3.5 ml/s，延時掃描時間15～20 s。所有軸位原始圖像傳輸至同機工作站圖像后處理系統作薄層重建及多平面重組、最大密度投影和容積重建后再進行圖像分析診斷。

2 結果

2.1 肺動脈栓塞位置及范圍

對22例PE患者行多層螺旋CT血管造影(multislice CT angiography，MSCTA)后，其原始軸位像及經工作站后處理重建后圖像均可清晰顯示兩側肺動脈主干、肺葉動脈、肺段動脈及亞段動脈。其中主肺動脈干栓塞1例，右肺動脈主干栓塞3例，右上肺動脈栓塞2例，右中肺動脈栓塞2例，右下肺動脈栓塞5例，左肺動脈主干栓塞3例，左上肺動脈栓塞3例，左下肺動脈栓塞4例。

2.2 CT表現

局部肺動脈腔內完全性充盈缺損即出現“血管截斷征”11支；肺動脈腔內不完全的、形態不規則的中心性充盈缺損，其周圍可見造影劑充盈即出現“軌道征”18支；緊貼于血管壁的小的偏心性充盈缺損11支。22例患者中伴有肺動脈栓塞間接CT征象10例，其中表現為“馬賽克”征3例、胸腔積液4例、肺動脈高壓3例以及肺梗死灶3例。

3 討論

近年來，隨著多層螺旋CT廣泛運用于臨床，肺動脈栓塞的發病率和發現率均有明顯上升趨勢。據統計，其發病率僅次于冠心病和高血壓，病死率高達30%[3-4]。臨床上PE的病因易發因素中主要是血管深靜脈血栓形成，在先天性遺傳缺陷的基礎上的誘因中發病[5]。有創性的肺動脈造影檢查過去曾被認為是PE診斷的“金標準”，但此方法成像中血管重疊使外周肺動脈分子內的栓子顯示受限，有伴發嚴重并發癥的可能性，因而臨床上不能廣泛運用。

Stein等[6]報道，多層螺旋CT使PE的診斷敏感率明顯提高。MSCTA為PE的影像學診斷提供了豐富的形態學信息。由于圖像后處理工作站可對肺動脈進行逐級、逐支的顯示，因此對病變的定位明確。肺動脈栓塞自肺動脈主干至各級肺動脈均可受累，以雙側中間段動脈、肺葉動脈及肺段動脈發生率較高。MSCTA的直接征象是肺動脈內不同程度的充盈缺損，急性肺動脈栓塞依其形態可分為栓子所在動脈近側管徑擴張、遠側萎縮形成的“蘿卜根征”[7]；肺動脈管腔完全閉塞，管腔內無造影劑充盈形成的“血管截斷征”(如圖1所示)。

圖1 右肺動脈干狹窄的冠狀面與矢狀面成像，呈完全性充盈缺損，顯示為“血管截斷征”

充盈缺損位于動脈管腔中央而對比劑環繞于其周圍形成的“軌道征”以及血液栓子同時出現位于中心和外圍肺動脈血管內的混合型[8](如圖2、圖3所示)。

圖2 左上肺動脈栓塞，充盈缺損呈“軌道征”

圖3 右下肺動脈栓塞，充盈缺損呈“軌道征”

慢性肺動脈栓塞則多表現為肺動脈管腔內偏心性和(或)附壁性充盈缺損，可見管壁不規則增厚，并可伴有血栓不完全性鈣化，提示血栓已被肉芽組織激化。PE在CT平掃時于肺窗常可見到實質性病變，常見的PE間接征象有因局限性的支氣管血管分布不均和肺內灌注不均勻導致肺窗上相鄰的肺實質存在密度差的“馬賽克征”，表現為肺動脈主干的增粗或扭曲改變。以胸膜為基底、尖端指向肺門的楔形高密度實變影或斑片狀陰影，邊界較清楚的肺梗死灶其發生部位與栓塞動脈分布的肺葉、肺段一致，肺梗死與肺內炎癥鑒別的關鍵在于梗死的實變影內無支氣管影[9-10]。當患者經臨床系統綜合溶栓、抗凝治療后，三角形或楔形實變影逐漸縮小，邊緣模糊，稱為“冰塊融化征”，表現為胸膜增厚粘連或胸腔積液改變等[11]。MSCTA有助于PE與夾層動脈瘤、肺炎及肺不張等疾病進行鑒別診斷。

16排螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高、后處理功能強大等優點。在檢查前應首先進行患者的呼吸訓練，以減少部分容積效應和呼吸運動產生的偽影，避免層面的錯移和重疊；采用薄層、大螺距掃描以獲取高分辨率圖像[12]。一般肺動脈栓塞患者的延時掃描時間為15～20 s，此時上腔靜脈內造影劑已進入心臟，肺動脈顯影均勻，有助于顯示栓子的部位、形態和范圍，循環障礙患者可適當延長時間或降低造影劑注射速率，即可獲得優良的肺動脈CT圖像。圖像后處理常用多平面重組顯示血管腔內血流情況，對血管壁鈣化和血管內造影劑進行鑒別；利用最大密度投影顯示注射造影劑后相對具有較高密度的血管，顯示栓子的準確位置，MIP對顯示全程血管分支及受累情況較佳，在一幅圖像中可顯示比薄層掃描和HRCT更長的血管段[13]。

隨著多層螺旋CT性能的不斷改善和提高，多排探測器、錐形線束的應用，亞秒的旋轉速度，提高了空間和密度分辨率，有利于栓子的檢出[14]。MSCTA不但能清楚顯示肺動脈栓塞的部位、形態、血管內腔受損情況以及栓子與血管壁的關系，同時還能顯示PE的間接征象，評價肺實質病變，準確判斷溶栓治療效果[15-17]。

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Investigation on the imaging features and value of multilayer spiral CT in diagnosis of pulmonary embolism

/QIN Xue-jun// China Medical Equipment,2014,11(6):101-103.

Objective:To investigate the diagnostic valuation of multilayer spiral CT pulmonary angiography in pulmonary embolism.Methods:A retrospective analysis 22 cases of pulmonary embolism were performed by 16 slice spiral CT diagnosis, The volume data of all cases were reconstructed for image post-processing with multi-plane reconstruction, maximum intensity projection and volume rendering.Results:Pulmonary embolism in patients with 22 cases, pulmonary artery and its branches remobilization of 22 cases were demonstrated well by MSCTA.Conclusion:The 16 slice spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism in a safe, rapid, high sensitivity, reliable diagnosis advantages, has been used as first choice of imaging diagnosis of pulmonary embolism diagnosis methods. It is worthy of wide clinical application.

Pulmonary embolism; Multilayer spiral CT; CT angiography; Image diagnosis

1672-8270(2014)06-0101-03

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.06.035

2013-12-11

①梧州市人民醫院放射科 廣西 梧州 534000

覃學軍，男，(1972- )，本科學歷，主治醫師。梧州市人民醫院放射科，從事醫學影像診斷學工作。