腹腔鏡下膽道鏡技術在保膽取石術中的應用研究

任治國

腹腔鏡下膽道鏡技術在保膽取石術中的應用研究

任治國①

目的：觀察腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術中的臨床應用效果。方法：選擇經(jīng)臨床診斷為膽囊結石合并肝外膽管結石患者45例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組25例，對照組20例。觀察組采用腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術；對照組采用腹腔鏡膽囊切除術，比較兩組患者的手術效果、手術及住院資料、術后并發(fā)癥情況。結果：臨床療效在顯效、有效、無效和治療總有效率的比較具有統(tǒng)計學意義；住院時間、手術時間比較其結果具有統(tǒng)計學意義；患者在腹瀉、脂肪瀉、胰腺炎及結石復發(fā)等并發(fā)癥的比較其結果具有統(tǒng)計學意義。結論：腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術能夠有效提高治療有效率，且具有手術時間短、術式簡單易行等優(yōu)點，同時術后易于對并發(fā)癥的控制，是較好的膽囊合并膽管結石微創(chuàng)治療手段。

膽囊結石；腹腔鏡；膽道鏡；并發(fā)癥

[First-author’s address]The First General Surgery 242 Hospital of Harbin, Harbin 150000, China.

膽囊結石、膽囊息肉是膽道系統(tǒng)的多發(fā)常見病，隨著人們飲食結構的改變，其臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。開腹膽囊切除術、膽總管切開取石術聯(lián)合膽管引流術是膽囊結石合并肝外膽管結石的傳統(tǒng)治療模式，是治療的“金標準”，然而隨著醫(yī)學界對膽囊功能認識不斷提高以及膽囊切除術后并發(fā)癥的不斷增加，一味的膽囊切除術并不合理[1]。目前，保膽取石的治療方法逐漸被廣大醫(yī)務工作者和患者所接受。隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡下纖維膽道鏡可進行準確取石，具有微創(chuàng)、療效好、無切口感染、術后恢復快及不良反應少等優(yōu)點，是目前膽結石較常用的保膽取石的微創(chuàng)治療方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年5月在哈爾濱242醫(yī)院普外一科住院的膽囊結石合并肝外膽管結石患者45例，其中男性33例，女性12例；年齡24～69歲，平均年齡為(45.32±21.18)歲；病史1～7年，平均病史為(4.41±3.12)年。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組25例，采用腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術；對照組20例，采用腹腔鏡膽囊切除術，兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異不顯著，具有可比性。

1.2 觀察組入組標準與排除標準

(1)入組標準：①患者無上腹部手術病史，入院查體檢查，未發(fā)現(xiàn)嚴重的心、肝、肺功能不全，凝血功能正常；②患者膽囊功能良好，經(jīng)過超聲測定，高脂飲食前后膽囊收縮體積超過30%；③患者無臨床癥狀，或僅有輕微癥狀，經(jīng)過超聲、CT檢查確診為膽囊結石；④患者結石直徑≤2 cm，數(shù)目≤3顆[3-5]。

(2)排除標準：①膽囊畸形，萎縮，膽囊壁＜0.4 cm患者；②拒絕接受纖維膽道鏡保膽取石術患者[6]。

1.3 方法

(1)對照組。經(jīng)氣管內插管，行全身麻醉，取平臥位，消毒鋪巾后，“四孔法”建立氣腹，引入腹腔鏡和相關操作器械后，解剖膽囊三角，成功分離膽囊管與膽囊動脈。切斷膽囊動脈后切除膽囊，并夾閉膽囊管。

(2)觀察組。患者平臥于檢查床，氣管內插管行全身麻醉后腹壁4孔穿刺法，建立人工氣腹充入CO2氣體，控制壓力為12～14 mm Hg，充分暴露膽總管，切開膽總管前壁，置入膽道鏡后注水，較明顯的結石在穿刺孔處選用取石鉗直接取石；對于細小、泥沙樣結石選用導尿管連接沖洗泵后反復沖洗；對于沖洗后仍難取出的，選用石網(wǎng)籃取石；取石結束后對膽道再次沖洗，確保結石取盡及保持膽道暢通，取石結束后用膽道鏡觀察膽管是否有畸形、狹窄、炎癥及梗阻等情況，根據(jù)膽總管下段的實際情況置入T型管。術后常規(guī)禁食、水，及時行抗感染、補液等支持治療[7-8]。手術3周后T型管造影證實無殘留后再拔除T型管。

1.4 療效評價標準

(1)顯效。所有臨床癥狀全部消失，血象及各種生命指征已經(jīng)完全恢復正常，相關臨床檢查資料轉為陰性。

(2)有效。癥狀部分消失，血象及各種生命體征基本恢復正常，相關臨床檢查資料部分轉為陰性。

(3)無效。所有癥狀和檢查指標均無實質性改善，或患者病情有加重趨勢[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的臨床療效及住院手術資料比較，臨床療效在顯效、有效、無效及治療總有效率其結果均具有統(tǒng)計學意義(x2=5.940，x2=16.546，x2=5.718，x2=23.955；P＜0.05)；住院時間和手術時間比較其結果均具有統(tǒng)計學意義(t=-6.552，t=-21.625；P＜0.05)(見表1)。

術后患者隨訪6個月至3年，以6個月作為隨訪并發(fā)癥觀測時間段進行比較，兩組患者在腹瀉、脂肪瀉、胰腺炎及結石復發(fā)結果比較具有統(tǒng)計學意義(x2=5.718，x2=8.654，x2=7.031，x2=7.031；P＜0.05)(見表2)。

3 討論

隨著醫(yī)學界對膽囊功能重要性以及膽囊切除后對人體不良影響認識的逐漸增加，傳統(tǒng)膽囊手術切除膽囊術逐漸不被認可。膽囊是人體內重要的消化器官之一，其主要通過儲存、濃縮和排空膽汁而發(fā)揮消化和吸收功能，具有調節(jié)膽道壓力的作用[10]。隨著腔鏡技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡和膽道鏡等微創(chuàng)手段被廣泛應用于臨床手術中，與之相應的各種保膽手術技術發(fā)生了根本性變化。在既往手術中應用膽囊造瘺取石術，由于不能直視膽囊內部結石實際情況，僅憑手的觸覺判斷有無結石，容易遺漏碎石屑而造成結石復發(fā)[11]。腹腔鏡下聯(lián)合應用膽道鏡微創(chuàng)保膽取石，不僅體現(xiàn)了微創(chuàng)特色，而且能夠在直視下取盡結石和膽囊息肉，極大降低了結石復發(fā)率[12]。

表1 兩組患者臨床療效及住院時間比較

表2 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

表1顯示，治療后的臨床療效在“顯效”比較上，對照組比觀察組具有顯著性差異，表明膽囊切除術較保膽手術能夠有效降低臨床癥狀，并且能夠有效恢復各種臨床癥狀。在總體治療中其有效、無效以及治療總有效率觀察組較對照組有顯著性差異，表明腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術較膽囊切除術具有較高的治療有效率及良好的治療效果。在住院資料中本研究僅采集住院時間和手術時間兩個方面，總結發(fā)現(xiàn)，觀察組的住院時間和手術時間均明顯短于對照組，兩組比較具有顯著性差異，表明纖維膽道鏡保膽取石手術時間較短，對患者創(chuàng)傷小，因此能夠有效縮短住院時間。

切除膽囊后患者機體失去膽囊對膽汁排泄的調節(jié)作用，因此術后容易發(fā)生膽總管結石、膽汁返流性胃炎及脂肪瀉等并發(fā)癥。觀察組在手術中采用纖維膽道鏡直視下取石，從根本上保證了取凈結石，同時避免了傳統(tǒng)造瘺術盲目操作所導致的膽囊壁損傷，由于保留了膽囊，因此避免了膽囊切除引起的并發(fā)癥[13-14]。在本研究中通過表2表明，觀察組較對照組有效減少了疼痛癥狀和體征，但是經(jīng)過統(tǒng)計學檢驗，結果不具有顯著性差異。在其他相關并發(fā)癥中觀察了腹瀉、脂肪泄、胰腺炎、結石復發(fā)和膽道感染等方面，除膽道感染不具有顯著性差異外，在腹瀉、脂肪泄、胰腺炎和結石復發(fā)4個方面比較具有顯著性差異，表明觀察組采用保膽治療可有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

通過多年的手術資料觀察分析發(fā)現(xiàn)，在實施腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術中需要注意如下問題：①對于存在膽囊畸形、膽囊過大而引起的膽囊底部形態(tài)改變，采用保膽取石，形態(tài)異常的膽囊內會出現(xiàn)膽汁渦流，增加了膽囊結石復發(fā)的可能性；②如果同時并發(fā)大面積膽囊多發(fā)息肉患者，保膽取息肉術由于造成膽囊黏膜破壞，出現(xiàn)無菌性炎癥，因此容易出現(xiàn)膽囊壁增厚或形成瘢痕，嚴重者喪失了膽囊的生理功能[15-16]。

綜上所述，腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石手術能夠有效提高患者治愈率，且具有手術時間短、術式簡單易行等優(yōu)點，同時術后易于控制，是膽囊合并膽管結石較好的微創(chuàng)治療手段。本研究入組觀察患者數(shù)量較少，未對畸形膽囊以及保膽術后的瘢痕膽囊進行相關觀察分析，其有待成為本研究今后的研究方向。

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Research on choledochoscope paul gall stones in laparoscopic application results

REN Zhi-guo// China Medical Equipment,2014,11(6):71-73.

Objective:To discuss the clinical application with choledochoscope paul gall stone under laparoscopic.Methods:Selected 45 cases of gallbladder stones with extrahepatic bile duct stones in patients as research subjects in the first general surgery 242 hospital of harbin from January 2010 until May 2013. used a random number table, patients were divided into two groups,25 cases in the observation group, used laparoscopic Choledochofiberscope Paul gall stone surgery; the control group of 20 patients, used laparoscopic cholecystectomy, compared surgical results, surgery and hospitalization data, postoperative complications situation.Results:Clinical efficacy markedly effective, ineffective, the total efficiency of the treatment was statistically significant; hospitalization, surgery time comparing the results with statistical significance; patients with diarrhea, complications steatorrhea, pancreatitis, stone recurrence comparison, the results are statistically significant.Conclusion:Paul Choledochofiberscope laparoscopic gall stone surgery can effectively improve the efficiency of treatment, and have shorter operative time, surgical advantages of simple, easy to control while surgery, gallbladder and bile duct stones are better minimally invasive treatment.

Gallstones; Laparoscopy; Choledochoscope; Complications

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.06.023

1672-8270(2014)06-0071-03

R616.2

A

2014-01-13

①哈爾濱242醫(yī)院普外一科 黑龍江 哈爾濱 150000

任治國，男，(1977- )，本科學歷，主治醫(yī)師。哈爾濱242醫(yī)院普外一科，從事普通外科臨床診治工作。