三維適形放療后程補量照射治療體部惡性腫瘤的臨床研究*

鄒 穎 劉 毅* 陳紅雷 顧 松

三維適形放療后程補量照射治療體部惡性腫瘤的臨床研究*

鄒 穎①劉 毅①*陳紅雷①顧 松①

目的：探討三維適形放療后程補量照射對體部惡性腫瘤的治療價值。方法：選擇體部惡性腫瘤患者180例，先行常規外照射DT 40～50 Gy(20～25 F/4～5 W)，再行三維適形放射治療后程補量照射治療，放射源為直線加速器15 MVX射線，利用多葉光柵實現4～6個三維適形照射野，分次治療方法為DT 4～6 Gy/F，隔日1次，4～6次為1療程，平均補量為DT 30 Gy(24～36 Gy)。結果：治療后3～6個月，CT及MRI復查顯示：134例原發癌中118例腫瘤縮小或消失(占88%)、46例轉移癌中38例腫塊明顯縮小(占83%)；160例患者KPS評分均有提高(占89%)；全部病例未出現明顯放療并發癥。結論：三維適形放射治療體部惡性腫瘤療效肯定，其后程補量結合常規放療對于改善患者預后是有益的。

體部惡性腫瘤；放射治療；后程；三維適形放射治療

[First-author’s address] Department of Radiation Oncology, The 88th Hospital of PLA, Tai’an 271000, China.

本研究根據放射物理學與放射生物學的基本原理，設計了三維適形放射治療后程補量照射的精確放療方案，選擇在解放軍第88醫院治療體部惡性腫瘤患者180例，收到了良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年1月至2011年12月在解放軍第88醫院治療的體部惡性腫瘤患者180例，其中男性140例，女性40例；年齡30～80歲，中位年齡54歲。其中原發腫瘤134例，轉移腫瘤46例。180例中肺癌104例、食管癌26例、膀胱癌18例、肝癌14例、前列腺癌10例、骶部脊索瘤8例。90例患者采用功能狀態評分標準(KPS)評分均＞60分，其中＞75分者為112例。

1.2 病例選擇

①所有病例均須病理證實；②患者一般情況能耐受(KPS≥60分)；③患者能存活≥3個月；④病灶最大徑≤50 mm為最佳；⑤腫瘤在照射時最大活動度應≤10 mm；⑥腫瘤邊緣清楚；⑦腫瘤包繞內無敏感的正常組織；⑧患者同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

使用Angelplan-2000體部三維適形放射治療系統，應用螺旋CT定位，采用直線加速器15 MVX射線為放射源，行三維適形放射治療補量。全部180例患者，前4～5周先給予常規放療，外照基礎量一般為DT 40～50 Gy(20～25 F/4～5 W)行三維適形放射治療補量。在螺旋CT下先將患者放置在體部定位箱負壓袋上，平臥舒適后抽真空，做皮膚標記點、記錄深度，然后平靜呼吸下行螺旋CT掃描(3 mm/層)，并將圖象傳輸至TPS工作站，勾劃靶區，三維重建后根據外照射DT 40～50 Gy后的靶體積形狀、大小，利用多葉光柵實現4～6個三維適形照射野，使90%等劑量曲線覆蓋病灶邊緣。分次治療方法為DT 4～6 Gy/次，隔日1次，總次數為4～6次不等，平均放射劑量為DT 30 Gy(24～36 Gy)。

2 結果

2.1 療效評價標準

①完全緩解(CR)：腫塊完全消失至少4周；②部分緩解(PR)：腫塊體積明顯縮小≥50%，持續時間至少4周，且無新病灶出現；③無變化(NC)：腫塊縮小≤50%或大小變化不明顯。

2.2 治療結果

治療后3～6個月復查CT或MRI顯示：134例原發腫瘤中CR30例、PR88例、NC16例，有效率(CR＋PR)為88%(118/134)；46例轉移瘤中CR12例、PR26例、NC8例，有效率(CR＋PR)為83%(38/46)；病例總有效率(CR＋PR)為87%(156/180)見表1。本組病例隨訪時間已滿12個月，死亡30例(均系全身衰竭而死亡)，1年生存率為83%(150/180)，中位生存時間尚在進一步隨訪中。

表1 180例體部惡性腫瘤治療后緩解結果[例(%)]

本組病例治療后3個月KPS評分結果：112例原評分＞75分者再次評分較前略有提高；原68例評分在60～75分的患者中，48例有明顯提高(達75分)；共有160例再次KPS評分較前有提高(占89%)；其余20例未見明顯變化(僅占11%)。放療期間患者放療反應較輕微，均系消化系統癥狀，未見明顯放療并發癥。

3 討論

理想的放射治療技術應按照腫瘤形狀給靶區很高的致死劑量，而靶區周圍的正常組織不受到照射[1]。顯然成功的放射治療，應在不出現正常組織并發癥，即在正常組織耐受量范圍內，盡力提高腫瘤區域的治療劑量。采用物理手段不僅能夠改善病變(靶區)與周圍正常組織和器官的劑量發布，而且能夠有效地提高治療增益比。而近年發展起來的三維適形放療就是一種提高治療增益比的較為有效的物理措施，由于采用立體定向技術，在照射方向上使照射野的形狀與病變(靶區)的投影形狀完全一致，通過三維空間使射線共面或非共面聚焦，從而使得高劑量分布的形狀在三維方向上與病變(靶區)的形狀相一致，對腫瘤組織(靶區)實施單次或多次大劑量照射[2]。因等劑量曲線在靶區外急劇下降，病灶及正常組織劑量界限明顯，達到控制、殺滅病變，保護正常組織的目的，尤如外科手術刀切除病灶一樣，從而彌補了常規放射治療的不足，提高了放射治療的增益比[3]。因為靶區劑量分布的改善和靶區周圍正常組織受照量的減少，可使靶區照射劑量得到進一步提高，同時又可以減少靶區周圍正常組織并發癥的發生，就必然促進腫瘤局部控制率的提高，進而改進和提高生存率。另一方面，國內外大量臨床資料均顯示，放射治療中存在明顯的時間－效應關系，總療程時間延長會導致腫瘤局部控制率降低，療程的后半程腫瘤細胞的加速再增殖是其主要原因，已在實驗研究中得到了證實[4-7]。盡管第一次照射后就出現了腫瘤細胞的加速再增殖，但大多數學者認為，腫瘤加速再增殖在放射治療開始后(4±1)周。因此，本研究采取前4～5周在腫瘤加速再增殖尚不明顯的療程中給予常規分割照射，4～5周后給予三維適形放射治療補量，以提高腫瘤的殺滅效應，進而提高局部控制率。

本研究顯示，在常規外照射基礎上三維適形放射治療后程補量，可以使87%(156/180)的患者腫瘤縮小，癥狀緩解；89%(160/180)的患者治療后KPS評分有所提高，身體狀況得到改善，提高了近期療效，而全部病例均未出現明顯放療并發癥。研究證明，在放射反應無明顯增加的前提下，三維適形放射治療后程補量，無論是對原發灶或是轉移灶，腫瘤局部控制效果均很肯定，提高了患者的治療信心，為腫瘤綜合治療創造了條件，提供了一種新方法。同時，近期療效優于其他治療，遠期療效和晚期并發癥還有待進一步的隨訪結果。

在實施三維適形放射治療過程中，除了對所涉及的設備要求精確的檢測外還應重視：①明確的病理診斷，確認腫瘤是原發灶或是轉移灶；②詳細了解病灶特點并設法減少腫瘤在治療時的活動度；③治療前比較TPS計算出的坐標值同實測位置是否一致，多做幾個TPS并選擇最優方案；④加速器準直器應開至10 cm×10 cm；⑤照射時要避開外照用過的零度床角；⑥每次照射均要保持和定位時相同的條件；⑦治療的全過程要實行雙檢查監督制度[8]。

由于三維適形放療是近年來應用于臨床的一門新技術，在其治療計劃設計過程中，諸如照射次數、分次劑量及時間間隔等多種因素均將影響治療效果，其治療增益比的評估，需根據具體的腫瘤部位、危機器官、病理類型及劑量分割，充分參考劑量體積直方圖(DVH圖)的劑量體積進行評價治療的獲益和風險。如何提高照射劑量又不加重損傷，最大限度地殺滅腫瘤組織，同時又最大限度地保護正常組織，提高治療增益比，尚需進一步探討。

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Clinical study on late course 3 dimensional conformal radiation therapy for patients of bodily malignant neoplasms

ZOU Ying, LIU Yi, CHEN Hong-lei, et al

China Medical bodily malignant neoplasms

Objective: To explore the therapeutic value of late course 3 dimensional conformal radiation therapy in the treatment of bodily malignant neoplasms. Methods: One hundred and eighty patients with bodily malignant neoplasms including 46 of 180 patients with metastases tumor were chosen to study. All patents were undertaken late course 3 dimensional conformal radiation therapies after the routine radio therapy. The stereotactic mean radio dose was 30Gy. All patients followed up 3 to 12 months. Results: After the 3 dimensional conformal radiation therapy 3-6 months, 118 in 134 patients primary tumor were reduced, 38in 46 patients metastases tumor were reduced. KPS was improved in 160 of 180 patients. All patients had no radiogical complication. Conclusion: The 3 dimensional conformal radiation therapy for bodily malignant neoplasms were effective, late 3 dimensional conformal radiation therapy combination general radiotherapy were effective in improving prognosis with patients.

Bodily malignant neoplasms; Radiotherapy; Late course; 3-Dimensional conformal radiation therapy

1672-8270(2014)04-0083-03

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.04.030

鄒穎,男,(1965- ),本科學歷，副主任醫師。解放軍第88醫院放療科主任，從事腫瘤放射治療工作。

2013-11-14

全軍醫學科技青年培訓項目(13QNP031)“后程三維適形放射治療體部惡性腫瘤臨床應用研究”

①解放軍第88醫院放療科 山東 泰安 271000

*通訊作者：1726035256@qq.com