淋巴結(jié)干擾對肺葉微創(chuàng)切除手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開胸的影響

盧 偉

(海南省海口市人民醫(yī)院心胸一科 570208)

非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌、大細胞癌等，與小細胞癌相比其癌細胞生長分裂較慢，擴散轉(zhuǎn)移相對較晚，約占肺癌總數(shù)的80%～85%[1]。目前，臨床上對非小細胞肺癌的治療根據(jù)其臨床分期來進行，對Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期主要采用手術(shù)切除[2]。目前隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下微創(chuàng)切除得到廣泛應用，但由于多種因素的影響，微創(chuàng)切除過程中需要延長切口轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)[3]。本研究即探討淋巴結(jié)對肺葉微創(chuàng)切除手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開胸的影響，為臨床研究提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年12月至2013年1月70例入住本院行非小細胞肺癌肺葉微創(chuàng)切除術(shù)治療的患者作為研究對象，臨床表現(xiàn)為咯血、胸部脹痛、低熱等，診斷符合中華醫(yī)學會非小細胞肺癌診斷標準，行胸部X線片或CT檢查，并行病理學確診。患者男37例，女33例，年齡38～77歲，平均(55.3±7.6)歲；病程1個月至2年，平均病程(5.3±1.5)個月；中央型肺癌24例，周圍型肺癌46例；病灶位于左上肺26例，右上肺16例，左下肺11例，右下肺7例，右中肺6例，其他4例。排除標準：CT等檢查有轉(zhuǎn)移、心肺功能不全、肝功能異常、結(jié)締組織病、凝血異常等。

1.2方法 記錄相關信息，完善血細胞分析、肝功能、腎功能等血液檢查，患者全身麻醉條件下健側(cè)臥位，在腋中線7～8肋間建立穿刺點，注入CO2小于300 mL，并留置10 mm套管針，在胸腔鏡下進行肺葉微創(chuàng)切除術(shù)治療。根據(jù)病灶部位右側(cè)清掃2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)。根據(jù)是否由于淋巴結(jié)干擾而中轉(zhuǎn)開胸分為中轉(zhuǎn)組與未中轉(zhuǎn)組。70例胸腔鏡下微創(chuàng)肺葉切除患者中有20例因淋巴結(jié)干擾而中轉(zhuǎn)開胸，占28.6%；其中男11例，女9例，平均年齡(55.2±7.1)歲，平均病程(5.5±1.4)個月。其余50例患者全鏡下完成手術(shù)，占71.4%；其中男26例，女24例，平均年齡(55.4±7.7)歲，平均病程(5.2±1.8)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。記錄患者手術(shù)時間、失血量、引流量、引流時間、住院時間等，并比較兩組患者肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。隨訪1年觀察患者的生存率。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 未中轉(zhuǎn)組患者的手術(shù)失血量、手術(shù)時間、胸腔引流量、引流時間及住院時間均明顯低于中轉(zhuǎn)組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與中轉(zhuǎn)組患者相比，未中轉(zhuǎn)組患者出現(xiàn)肺部感染、肺不張、心律失常、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率比較低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。所有發(fā)生并發(fā)癥患者積極治療后均好轉(zhuǎn)。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組患者生存率比較 未中轉(zhuǎn)組患者6個月、1年生存率分別為92.0%、80.0%，中轉(zhuǎn)組6個月、1年生存率分別為85.0%、55.0%，兩組1年生存率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生存率差異分析[n(%)]

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)[4]，非小細胞肺癌的發(fā)生率越來越高，其臨床表現(xiàn)常常與腫瘤發(fā)生部位相關，臨床上對診斷為非小細胞肺癌的患者積極采用外科手術(shù)治療取得較好的療效，越來越多的非小細胞肺癌患者選擇手術(shù)治療。吳衛(wèi)兵等[5]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺葉切除的同時可以完成系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，其可靠性與安全性與開胸手術(shù)相當。但Boyd等[6]對500例行全胸腔鏡肺葉切除治療患者研究發(fā)現(xiàn)，有47例患者中轉(zhuǎn)開胸，占9.4%，其中有31例中轉(zhuǎn)開胸原因為淋巴結(jié)干擾，占65.9%。可見淋巴結(jié)是引起胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開胸的重要原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，70例胸腔鏡下肺葉微創(chuàng)切除患者中有20例因淋巴結(jié)干擾而中轉(zhuǎn)開胸，占28.6%。對兩組間術(shù)中及術(shù)后情況比較發(fā)現(xiàn)，未中轉(zhuǎn)組患者的手術(shù)失血量、手術(shù)時間、胸腔引流量、引流時間及住院時間均明顯低于中轉(zhuǎn)組患者。可見中轉(zhuǎn)開胸創(chuàng)傷大、出血量大、手術(shù)時間延長。李運等[7]比較中轉(zhuǎn)開胸組與全鏡下完成手術(shù)組發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者術(shù)后均恢復良好，但中轉(zhuǎn)開胸組手術(shù)時間明顯延長[(272.7±67.2)minvs.(186.9±58.1)min，P<0.01]，術(shù)中出血明顯增加[(564.2±507.7)mLvs.(158.0±121.0)mL，P<0.01]，術(shù)后帶管天數(shù)明顯延長[(8.9±5.0)dvs.(6.6±3.5)d，P<0.01]，術(shù)后住院天數(shù)明顯延長[(12.5土7.7)dvs.(9.2±5.8)d，P<0.01]。分析認為淋巴結(jié)多伴有較大血管、氣管周圍，腫瘤轉(zhuǎn)移或炎性反應可以引起淋巴結(jié)增大，甚至發(fā)生粘連使得局部解剖結(jié)構(gòu)模糊[8-9]，進而增加胸腔鏡下手術(shù)剝離血管、氣管的難度，而勉強繼續(xù)手術(shù)可能撕裂動脈引起大出血，或者引起腫瘤破裂等。因此需要中轉(zhuǎn)開胸，明顯增加了手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時間。

一般而言臨床上將與較大血管、氣管粘連的淋巴結(jié)稱為“門釘淋巴結(jié)”，影像學顯示其與血管、氣管界限不清；同時在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)該淋巴結(jié)質(zhì)地極硬，緊密粘連血管或氣管一側(cè)壁，不能進行分離[10-11]。目前臨床上對于“門釘淋巴結(jié)”形成的原因分析有，(1)腫瘤轉(zhuǎn)移：主要為腺癌，由于其早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)淋巴結(jié)粘連周圍血管、氣管[12]；(2) 既往肺結(jié)核病史：雖然臨床上多數(shù)患者不能有效提供既往肺結(jié)核病史，但通過影像學及病理學檢查可以發(fā)生淋巴結(jié)肉芽腫炎性反應，其發(fā)生率甚至高達56.0%(33/59)[13]；(3) 既往慢性支氣管炎病史：長期的吸煙、環(huán)境的污染不僅是肺癌發(fā)生的危險因素，亦可以引起慢性支氣管炎，長時間反復的炎性刺激使肺門淋巴結(jié)腫大，甚至發(fā)生粘連[14]。

本研究進一步分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，與中轉(zhuǎn)組患者相比，未中轉(zhuǎn)組患者出現(xiàn)肺部感染、肺不張、心律失常、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率比較低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。李鳳衛(wèi)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)開胸的主要手術(shù)相關并發(fā)癥包括經(jīng)支氣管鏡吸痰的肺不張、心律失常、嚴重肺部感染等，與全胸腔鏡完成患者相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可見，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，即使中轉(zhuǎn)開胸亦未增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。本研究隨訪1年比較兩組患者生存率發(fā)現(xiàn)，未中轉(zhuǎn)組患者6個月、1年生存率分別為92.0%、80.0%，中轉(zhuǎn)組6個月、1年生存率分別為85.0%、55.0%，兩組1年生存率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能為胸腔鏡下切除術(shù)其本身創(chuàng)傷較中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)小，進而對機體的免疫系統(tǒng)刺激小，可以保證患者術(shù)后有較好的機體功能及狀態(tài)進行術(shù)后的康復[15]。

綜上所述，本研究顯示，在胸腔鏡下肺葉微創(chuàng)切除術(shù)中淋巴結(jié)干擾是引起中轉(zhuǎn)開胸的主要原因，其可以引起手術(shù)時間、住院時間的延長，且可增加術(shù)中出血風險并降低術(shù)后的生存率。

[1]束家和，周榮耀，吳麗英，等．養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合化療治療中晚期非小細胞肺癌35例臨床觀察[J]．世界中醫(yī)藥，2013，8(4)：465-468．

[2]周海榆，葉雄，陳剛，等．全胸腔鏡全肺切除治療非小細胞肺癌[J]．中華胸心血管外科雜志，2013，29(1)：1-3．

[3]許辰陽，吉靈，曾淦華，等．全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)在肺癌中的應用[J]．重慶醫(yī)學，2013，25(25)：3034-3035．

[4]Rueth NM,Andrade RS.Is VATS lobectomy better:perioperatively,biologically and oncologically?[J].Ann Thorac Surg,2010,89(6):S2107-2111.

[5]吳衛(wèi)兵，陳亮，朱全，等．ⅠA期周圍型非小細胞肺癌的全胸腔鏡肺段切除術(shù)[J]．中華胸心血管外科雜志，2013，29(7)：399-401．

[6]Boyd JA,Hubbs JL,Kim DW,et al.Timing of local and distant failure in resected lung cancer:implications for reported rates of local failure[J].J Thorac Oncol,2010,5(2):211-214.

[7]李運，楊帆，趙輝，等．全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的淋巴結(jié)影響[J]．中華胸心血管外科雜志，2013，29(10)：591-594．

[8]趙奔英，孟小勇，王強，等．全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌58例[J]．中華胸心血管外科雜志，2013，29(1)：40,42．

[9]Kim HK,Choi YS,Kim J,et al.Outcomes of unexpected pathologic N1 and N2 disease after video-assisted thoracic surgery lobectomy for clinical stage Ⅰ non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(6):1288-1293.

[10]周文勇，陳曉峰，張雷，等．微小N2非小細胞肺癌胸腔鏡肺葉切除與同期開胸手術(shù)對照研究[J]．中華外科雜志，2011，49(9)：820-824．

[11]鄧波榮，嚴四軍．胸腔鏡小切口肺葉切除治療非小細胞肺癌療效研究[J]．重慶醫(yī)學，2013，42(18)：2155-2156．

[12]李鳳衛(wèi)，姜冠潮，李運，等．全胸腔鏡與開胸肺葉切除治療cN0-pN2非小細胞肺癌效果初步比較[J]．北京大學學報:醫(yī)學版，2011，43(6)：861-865．

[13]張正華，馬冬春，徐美清，等．全胸腔鏡下非小細胞肺癌淋巴結(jié)清掃的對比研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3)：211-214．

[14]徐秋生．電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療周圍型非小細胞肺癌的臨床研究[J]．重慶醫(yī)學，2013，42(19)：2252-2254．

[15]Kim K,Kim HK,Park JS,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:single institutional experience with 704 cases[J].Ann Thorac Surg,2010,89(6):S2118-2122.