藥學(xué)干預(yù)聯(lián)合系統(tǒng)化處方評(píng)估對(duì)促進(jìn)喹諾酮類(lèi)藥臨床合理使用的效果

王鹛嵩，吳海濤

（海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，海口570311）

喹諾酮類(lèi)（4-quinolones）又稱(chēng)吡酮酸類(lèi)或吡啶酮酸類(lèi)，它是以細(xì)菌DNA為作用靶點(diǎn)，通過(guò)抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，進(jìn)一步造成細(xì)菌DNA的不可逆損害，達(dá)到抗菌效果［1］。由于該類(lèi)藥物與許多抗菌藥物間無(wú)交叉耐藥性，因而受到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可。雖然喹諾酮類(lèi)抗菌藥物在治療感染方面取得了不錯(cuò)的效果，但是該藥使用后仍然存在很多潛在的威脅，如耐藥性、肝臟損傷等；特別是耐藥性近年呈明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)［2-3］。為了控制喹諾酮類(lèi)藥物耐藥性的增長(zhǎng)，延長(zhǎng)藥物的使用壽命，本院從2011年開(kāi)始參考國(guó)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合本院的實(shí)際，開(kāi)展了藥物干預(yù)聯(lián)合系統(tǒng)化處方評(píng)估模式，以期為加強(qiáng)喹諾酮藥物的臨床合理使用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2012年5月本院4358張含喹諾酮類(lèi)抗菌藥物處方作為研究對(duì)象，其中2010年3月至2011年3月藥學(xué)干預(yù)前處方2371 張，2011年5月至2012年5月藥學(xué)干預(yù)后處方1987 張。

1.2 方法

1.2.1 系統(tǒng)化處方評(píng)估及藥學(xué)干預(yù)方法 參照WHO“對(duì)不合理用藥原因及干預(yù)研究”的思想［4］，并依據(jù)本院實(shí)際情況建立系統(tǒng)化處方評(píng)估和藥學(xué)干預(yù)方法，具體流程為：按照本研究專(zhuān)家小組制訂相應(yīng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已經(jīng)發(fā)出的處方進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)；對(duì)不合理的問(wèn)題進(jìn)行分析，將問(wèn)題分類(lèi)整理研究，并分析其中的原因。根據(jù)分析結(jié)果制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，將干預(yù)措施在全院推廣普及，向醫(yī)師宣教合理用藥。對(duì)干預(yù)措施定期評(píng)估，并持續(xù)改進(jìn)干預(yù)措施。根據(jù)處方分析后發(fā)現(xiàn)當(dāng)前喹諾酮類(lèi)的不合理應(yīng)用情況主要有：病毒性感染為主的呼吸道疾病，如急性咽炎、急性支氣管炎廣泛應(yīng)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物；無(wú)指征的圍術(shù)期預(yù)防用喹諾酮類(lèi)；不進(jìn)行病原菌藥物敏感測(cè)定廣泛用于泌尿生殖系統(tǒng)感染等；因此要求臨床科室治療感染時(shí)宜參考細(xì)菌藥物敏感結(jié)果選用或根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整用藥。若主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%，應(yīng)暫停使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，并根據(jù)追蹤的細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。另外加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的宣教，一旦發(fā)生感染，及時(shí)控制，控制方法包括解除隔離、對(duì)尿或糞便培養(yǎng)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 系統(tǒng)化處方評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［5-6］建立評(píng)估專(zhuān)家小組，主要成員包括院內(nèi)感染科、呼吸科、ICU、外科等臨床專(zhuān)家；由評(píng)估專(zhuān)家小組指導(dǎo)，依據(jù)藥品相關(guān)資料、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)本院目前的喹諾酮類(lèi)抗菌藥物左氧氟沙星片、左氧氟沙星注射液、加替沙星膠囊、加替沙星注射液、莫西沙星片、莫西沙星注射液、諾氟沙星片等制定統(tǒng)一、合理的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)［7-9］（1）喹諾酮類(lèi)藥物使用情況評(píng)價(jià)指標(biāo)：抗菌藥物使用頻度和藥物利用指數(shù)。抗菌藥物使用頻度＝總使用藥量／日劑量，使用頻度越高，說(shuō)明臨床上對(duì)該類(lèi)藥物選擇性越高，藥物使用越廣泛。藥物利用指數(shù)＝用藥頻度／實(shí)際用藥時(shí)間；當(dāng)藥物利用指數(shù)大于1，說(shuō)明藥物存在濫用的趨勢(shì)，藥物利用指數(shù)接近1，說(shuō)明藥物使用合理。（2）喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)臨床分離革蘭陰性菌對(duì)左氧氟沙星、諾氟沙星的耐藥率。（3）喹諾酮類(lèi)藥物處方合理性評(píng)估指標(biāo)：超適應(yīng)證用藥、禁忌證用藥、用法用量的合理性、聯(lián)合用藥的合理性等。

1.2.4 藥學(xué)干預(yù)措施［10］（1）醫(yī)院藥事管理部門(mén)制定《喹諾酮類(lèi)藥物臨床使用管理規(guī)范》，定期對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行調(diào)查，情節(jié)嚴(yán)重的臨床醫(yī)師暫停其處方權(quán)，并給予相應(yīng)處分。（2）參考國(guó)外相關(guān)辦法，對(duì)處方相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)處方的科室進(jìn)行宣傳教育，并加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)測(cè)等措施。（3）加強(qiáng)藥師對(duì)處方的審核與干預(yù)，對(duì)藥師進(jìn)行喹諾酮類(lèi)藥物處方合理性培訓(xùn)、考核；在發(fā)藥前藥師對(duì)處方進(jìn)行分析，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況立刻進(jìn)行干預(yù)。（4）對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥教育。

1.2.5 觀察指標(biāo) 對(duì)干預(yù)前后本院喹諾酮類(lèi)處方合理性評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)估干預(yù)的效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 藥學(xué)干預(yù)前后諾酮類(lèi)藥物使用頻度、藥物利用指數(shù)比較 藥學(xué)干預(yù)后本院喹諾酮類(lèi)藥物使用頻度由干預(yù)前的5526／日降低至4158／日，下降24.76%；絕大多數(shù)藥品干預(yù)后藥物利用指數(shù)接近于1，見(jiàn)表1。

表1 藥學(xué)干預(yù)前后喹諾酮類(lèi)藥物使用頻度、 藥物利用指數(shù)比較

2.2 藥學(xué)干預(yù)前后喹諾酮類(lèi)藥物不合理使用情況比較 藥學(xué)干預(yù)后本院總喹諾酮類(lèi)藥物不合理使用處方量明顯下降，嚴(yán)重問(wèn)題、重要問(wèn)題、一般問(wèn)題處方量均有顯著降低，與干預(yù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 藥物干預(yù)前后主要喹諾酮類(lèi)藥物禁忌證用藥、超適應(yīng)證用藥情況比較 藥學(xué)干預(yù)后本院主要喹諾酮類(lèi)藥物無(wú)禁忌證用藥情況；超適應(yīng)證用藥比例也顯著降低，其中加替沙星膠囊、加替沙星注射液、諾氟沙星片等超適應(yīng)證用藥情況顯著低于干預(yù)前（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 藥學(xué)干預(yù)前后喹諾酮類(lèi)藥物不合理 使用情況比較［n（%）］

表3 藥物干預(yù)前后主要喹諾酮類(lèi)藥物禁忌證用藥、 超適應(yīng)證用藥情況比較［n（%）］

2.4 藥學(xué)干預(yù)前后喹諾酮類(lèi)藥物用法用量、聯(lián)合用藥不合理情況比較 藥學(xué)干預(yù)后本院喹諾酮類(lèi)藥物不合理用法用量比例明顯降低（P＜0.05），不合理聯(lián)合用藥情況也得到了一定改善，但與干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 藥學(xué)干預(yù)前后喹諾酮類(lèi)藥物不合理用法用量、 聯(lián)合用藥情況比較［n（%）］

2.5 常用喹諾酮類(lèi)藥物干預(yù)前后耐藥率對(duì)比 藥學(xué)干預(yù)后，本院臨床分離的主要革蘭陰性菌對(duì)常用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率均有所下降，其中銅綠假單胞菌干預(yù)后耐藥率降低程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 常用喹諾酮類(lèi)藥物干預(yù)前后耐藥率比較（%）

3 討 論

喹諾酮類(lèi)抗菌藥物屬合成類(lèi)抗菌藥物，主要包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星等。此類(lèi)抗菌藥物具有抗菌譜較廣、高效、使用方便及不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。其作用機(jī)制是抑制細(xì)菌核酸的合成，此點(diǎn)與其他抗菌藥物顯著不同，不會(huì)與其他抗菌藥物形成交叉耐藥性，對(duì)其他抗菌素產(chǎn)生的耐藥菌株仍然具有良好的抗菌活性。因此，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物已成為目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗菌藥物之一；常用于泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)感染性疾病的治療。雖然喹諾酮類(lèi)藥物臨床使用非常廣泛，但是其耐藥性、不良反應(yīng)以及不合理用藥情況依然常見(jiàn)［11］。有大量報(bào)道證實(shí)［12-15］，臨床上已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌。導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)的主要原因與院內(nèi)抗菌藥物濫用有關(guān)，因此嚴(yán)格按照規(guī)范使用抗菌藥物的要求迫在眉睫。

在本研究中，作者對(duì)院內(nèi)喹諾酮類(lèi)藥物使用實(shí)施系統(tǒng)化處方評(píng)估和藥學(xué)干預(yù)聯(lián)合模式，為探索符合本院實(shí)際的藥學(xué)管理運(yùn)行模式提供參考。根據(jù)處方分析后發(fā)現(xiàn)當(dāng)前喹諾酮類(lèi)的不合理應(yīng)用情況主要在病毒性感染的呼吸道疾病、急性支氣管炎，無(wú)指征的圍術(shù)期預(yù)防用藥，無(wú)病原菌藥敏檢測(cè)的泌尿生殖系統(tǒng)感染等方面，針對(duì)以上不合理用藥進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)整，要求以上科室參考細(xì)菌藥敏檢測(cè)結(jié)果合理用藥，定期對(duì)用藥情況進(jìn)行調(diào)查，情節(jié)嚴(yán)重的臨床醫(yī)師暫停其處方權(quán)，臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥教育，對(duì)處方相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，加強(qiáng)藥師對(duì)處方的審核與干預(yù)等多種措施。結(jié)果顯示藥學(xué)干預(yù)后本院喹諾酮類(lèi)藥物使用頻度明顯下降，且藥物利用指數(shù)也更加合理。這說(shuō)明藥學(xué)干預(yù)和系統(tǒng)化處方評(píng)估模式可以規(guī)范喹諾酮類(lèi)藥物的合理使用，具體體現(xiàn)在：（1）臨床藥師可以對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥宣教，提高醫(yī)師的用藥安全意識(shí)；（2）藥事管理委員會(huì)和藥品管理部指定合理的使用規(guī)范和監(jiān)管機(jī)制對(duì)喹諾酮藥物的使用起到了很好的約束作用。另外從表2～4 中可以看出干預(yù)后喹諾酮類(lèi)藥物不合理使用情況得到明顯改善，說(shuō)明本運(yùn)行管理模式對(duì)問(wèn)題處方的發(fā)生具有顯著的干預(yù)作用，通過(guò)對(duì)處方進(jìn)行分析，找到問(wèn)題根結(jié)，并采用針對(duì)性的干預(yù)策略，可以顯著提高藥物合理使用的比例。在本研究中作者同時(shí)對(duì)本院常用的喹諾酮類(lèi)抗菌藥物左氧氟沙星、諾氟沙星的耐藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示本院臨床分離的主要革蘭陰性菌對(duì)常用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率均有所下降，其中銅綠假單胞菌干預(yù)后耐藥率降低程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這一結(jié)果充分表明對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物進(jìn)行合理選擇使用是控制細(xì)菌耐藥性擴(kuò)散的主要途徑，這也為本院實(shí)施《抗菌藥物使用管理辦法》提供了很好的思路。

綜上所述，藥學(xué)干預(yù)聯(lián)合系統(tǒng)化處方評(píng)估模式可以顯著促進(jìn)喹諾酮類(lèi)藥物的臨床合理使用；這種模式可以考慮推廣至其他藥物的臨床管理，為醫(yī)院規(guī)范藥物使用提供了一條嶄新的思路。

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