逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟、踝部軟組織缺損21例臨床觀察

鄭亞立，萬登敏

(貴州省安順市人民醫院：1.骨二科；2.超聲診斷科 561000)

各種原因導致內外踝及足跟軟組織缺損臨床上多見。因周圍缺少豐富的軟組織，修復較棘手。2009年10月至2013年12月,本院采用逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟及踝部皮膚軟組織缺損患者21例,獲得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院骨二科2009～2013年應用逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟及踝部皮膚軟組織缺損患者21例,其中，男19例,女2例；年齡21～ 72歲，平均34.3歲；致傷部位：外踝8例，內踝7例，跟部6例；致傷原因:燒燙傷9例,機器壓榨傷面5例,車禍傷3例，術后創面感染2例,足部感染慢性潰瘍2例；均伴有骨和(或)肌腱外露；創面伴不同程度感染；創面外露時間14 d至8個月。皮膚缺損范圍4.5 cm×3.0 cm～9.0 cm×10.0 cm。切取皮瓣面積為6.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×11.0 cm。

1.2方法

1.2.1術前準備 常規設計皮瓣的點、線、面、弧。(1)點：兩點連線的外踝上5～7 cm為皮瓣的旋轉點，運用多普勒血流探測儀探測證實皮瓣穿支是否存在。(2)線：以腘窩中點至外踝尖與跟腱中點之間的連線為皮瓣的中軸線。(3)面：切取皮瓣范圍，上界不超過小腿后部中上1/3處,兩側不超過側中線[1]。(4)弧：測量皮瓣轉移至創面的距離及旋轉角度，多選擇筋膜蒂長度為旋轉點創面近端距離加2 cm。根據創面大小設計皮瓣。皮瓣較創面大約20%較為合適。術前用記號筆畫出皮瓣大致范圍，標明旋轉點、中軸線。

1.2.2手術過程 選擇硬膜外聯合麻醉或全身麻醉，體位采用健側臥位或俯臥位，傷肢不驅血上氣囊止血帶，術中徹底清創，清除壞死組織，但應盡量保留跟腱的連續性，避免損傷脛后動脈，清創滿意后可用過氧化氫、生理鹽水反復沖洗創面，松止血帶，創面電凝止血。創面用1∶200 000腎上鹽水濕紗布覆蓋。沿術前設計好的皮瓣畫線切開，首先在皮瓣遠端中軸線上做小切口，銳性切開皮膚、皮下淺筋膜，顯露位于腓腸肌內、外側頭之間腓腸內側皮神經、小隱靜脈，根據神經走向再次調整皮瓣切取范圍。如估計皮瓣仍不能有效覆蓋創面，可擴大切取腓腸外側皮神經走向的皮瓣，結扎小隱靜脈，銳性切斷腓腸神經，并常規將腓腸神經的近斷端埋入腓腸肌深面。在手術切取皮瓣的過程中要注意腓腸內側神經、小隱靜脈走向，避免損傷周圍滋養血管，確保兩者始終在皮瓣內走形。沿設計線筋膜下銳性分離掀起皮瓣。臨時縫合皮下組織與深筋膜數針，可防止術中操作導致皮下淺筋膜撕脫性損傷，破壞皮膚血運。腓腸內、外側皮神經多在小腿中段匯合成腓腸神經，再從深筋膜淺出。故在小腿中段應小心解剖游離，保證腓腸神經、小隱靜脈走形于皮瓣范圍內。根據術中皮瓣的調整，銳性解剖分離至外踝上旋轉點，為保證皮瓣靜脈回流，蒂部兩側需保留寬約3～5 cm的筋膜蒂，筋膜蒂帶皮膚，寬度約1～2 cm。觀察皮瓣遠端血運，如有靜脈怒張、皮瓣淤血、腫脹現象，可將小隱靜脈遠端結扎，以減少靜脈血液灌注量。切開旋轉點與創面間的皮膚，形成開放式隧道。在淺筋膜層向兩側銳行各剝離約2.0 cm，在蒂部無受壓的前提下將皮瓣旋轉120°～180°轉移至創面。調整好皮瓣、蒂部位置，低張力或無張力縫合創緣。術中常規放置引流管或引流條。肝素濕紗布濕敷，無菌敷料覆蓋，開窗觀察皮瓣。供區創面游離中厚皮片移植,打包加壓包扎，足踝常規給予石膏制動。

2 結 果

2.1總體情況 本組21例患者中,14例皮瓣完全成活；7例皮瓣遠端早期腫脹、淤血，張力性水皰形成。及時拆除蒂部及皮瓣遠端部分縫線減張，抽吸水皰等處理后，3例皮瓣淤血改善，皮瓣存活，術后5～7 d，給予直接縫合；3例皮瓣遠端約1～2 cm皮膚缺血壞死,經連續換藥1～2周,肉芽組織生長良好后二期植皮愈合；1例皮瓣遠端術后水皰形成，破潰，經1周換藥后愈合。經術后3～12個月隨訪,皮瓣外形較滿意，色澤、彈性好。除3例修復外踝皮瓣較臃腫，需行皮瓣修整外，其余皮瓣無需再行皮瓣修薄。踝關節功能恢復較好，跖屈功能存在。21例患者均有不同程度足外側感覺減退。無術后疼痛性神經瘤發生。21例皮瓣感覺功能恢復較差，兩點辨別覺未恢復。

2.2典型病例 患者,男性,年齡46歲。左內踝摩托車排氣管燙傷并感染2年，創面見骨、肌腱外露，創面大量壞死膿性分泌物,經過換藥后創面感染控制。術中切除壞死組織,缺損創面為9.0 cm×10.0 cm。設計切取腓腸神經營養血管皮瓣12.0 cm×11.0 cm,蒂長7～8 cm，寬3～4 cm，蒂部保留2 cm皮條，旋轉150°～160°覆蓋創面。明道轉移。術后皮瓣存活。皮瓣外形滿意，耐磨。踝關節功能良好。見圖1。

A：術前；B：術后1周。

圖1典型病例術前、術后創面情況

3 討 論

回顧以往本院收治的因各種創傷導致的踝部、足跟軟組織缺損患者，因局部軟組織貧瘠，選擇任意皮瓣、肌皮瓣或交腿皮瓣，存在諸如任意皮瓣切取范圍有限，旋轉角度小，不能有效覆蓋創面，供選擇肌皮瓣選擇少，體位制動困難、不適等問題。成為治療上的難點。

1992年皮神經營養血管筋膜皮瓣的概念首先由Masquelet等[2]提出，腓腸神經-小隱靜脈筋膜皮瓣得以運用于小腿下1/3段、踝足部以及前足的軟組織缺損的修復，并取得成功。隨后在國內外有許多對此皮瓣的解剖及臨床運用的報道。隨著研究深入，有學者認識到四肢的淺靜脈也存在一套與皮神經營養血管系統相似的滋養血管系統,使小隱靜脈伴行的營養血管作用得到重視，提出了遠端蒂小隱靜脈腓腸神經靜脈神經筋膜蒂皮瓣的概念[3]。鄭和平等[4]進一步研究后指出腓腸內、外側皮神經匯合成腓腸神經時，伴行的滋養血管也隨之匯合，共同形成了縱向的腓腸神經-小隱靜脈營養血管束或血管叢(鏈)，并有3～5個腓動脈肌間隔穿支血管與其相互吻合，使肌間隔穿血管形成的深筋膜血管叢與腓腸神經和小隱靜脈營養血管叢形成縱向鏈式吻合，這就為設計較長的遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣提供了解剖學基礎。較長的筋膜蒂使該皮瓣的旋轉弧度及可修復范圍增加，目前遠端蒂腓腸神經小隱靜脈營養血管皮瓣已成為臨床上應用最廣泛的皮瓣，約占國外該類皮瓣文獻報道量的2/3[5]。本組21例患者創面位于內外踝、足跟，應用該皮瓣切取長度最長達到了20 cm，術后皮瓣完全存活14例。7例出現皮瓣遠端腫脹、淤血，但范圍較小，經簡單換藥、植皮等處理后，創面得以修復。術后隨診皮瓣色澤好，質地柔軟耐磨。踝關節功能恢復較好。

臨床工作中作者對該皮瓣的運用有幾點體會：(1)對旋轉點的確定，作者通常在外踝上5～7 cm范圍內選擇旋轉點，旋轉點是腓動脈遠端穿支出點，需要用多普勒探測證實其存在并標記位置。(2)術前要充分估計創面清創后面積，仔細測量，制作模片，根據模片在同側小腿供區設計皮瓣，注意要在皮瓣面積及蒂部的長度、寬度上留出余地。避免因蒂部長度或皮瓣面積不夠致蒂部過度牽拉、縫合張力過大，最終導致皮瓣血運障礙、壞死的后果。(3)轉移道首選明道轉移，真皮下各向兩側游離2 cm，確保皮瓣蒂部不受壓。蒂部寬度根據皮瓣大小調節，但不能小于3 cm，保留1～2 cm寬的皮條，便于與轉移道皮緣直接無張力縫合。(4)切取皮瓣后觀察皮瓣血運情況，如有靜脈怒張，需結扎蒂部小隱靜脈遠端，以減輕皮瓣淤血。如切取皮瓣較大，可常規結扎。劉軍廷等[6]通過多普勒超聲檢查60例小隱靜脈認為小隱靜脈能較顯著將遠側的靜脈血導入近側，故支持在遠端蒂皮瓣手術中結扎蒂部的淺靜脈干。(5)術后3 d內密切觀察皮瓣血運情況，如皮瓣淤血、腫脹，蒂部張力較大時，要果斷拆除蒂部縫線以改善靜脈回流，搶救皮瓣。本組有3例患者術后早期出現皮瓣淤血、腫脹，給予及時減張處理后，皮瓣淤血改善，雖有遠端部分壞死，但大部分皮瓣得以存活，有效覆蓋了創面，治療目的完成。

在臨床運用中選擇逆行腓腸神經營養血管皮瓣有較多優點，皮瓣解剖恒定，供血可靠，層面表淺，切取較容易，蒂部較長，便于轉移覆蓋創面，一次手術即可完成，且不損傷重要神經、血管、肌肉[7]。術后對肢體功能影響小，皮瓣厚薄合適，術后外觀、功能較好。手術操作較簡單，不需要較高的顯微外科技術。這些優點使該手術在醫療條件相對薄弱的基層醫院也能推廣。其缺點主要為術中需切斷腓腸神經，導致術后其支配區感覺麻木。海恒林等[8]報道14例行該皮瓣修復踝部創面的患者，術后在短期內都有腓腸神經分布區感覺缺失，感覺麻木主要位于足外側區。本組21例患者術后也有出現不同程度足外側感覺減退，但通過隨訪詢問患者，均認為對肢體功能影響較小。常規將腓腸神經近側殘端埋入肌肉深面以防止術后疼痛性神經瘤發生[9]，本組21例術后隨訪均未發生此并發癥。另外本組皮瓣感覺恢復均較差，項鐵等[10]通過臨床研究指出將皮瓣的神經近端與受區的神經近端吻合能較好地恢復受區感覺，為改善皮瓣的良好感覺提供了可行的方法。

手術后最常見及嚴重的并發癥仍然是術后靜脈回流障礙，導致皮瓣淤血，甚至壞死。解決這一問題的根本方法是建立生理性靜脈回流通路。運用顯微技術將小隱靜脈與受區大隱靜脈或其屬支吻合,建立皮瓣血液生理性回流,可有效緩解皮瓣的瘀血、腫脹,進一步提高皮瓣的成活率及質量。總之，遠端蒂小隱靜脈腓腸神經靜脈神經筋膜蒂皮瓣解剖恒定，損傷小，手術操作簡單,是修復踝部及足跟皮膚軟組織創面的較好選擇。

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