重癥醫(yī)學科多重耐藥菌感染現(xiàn)狀及控制措施分析

唐曉鈴,孫順霞,吳曉春,楊 薇,侯章梅,成 燕

(重慶市第三人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學科；2.肝膽外科；3.感染管理科 400014)

多重耐藥菌(multidruy-resistant organism,MDRO)主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。MDRO是臨床難題和公共衛(wèi)生威脅，MDRO防控是當今感染控制工作最大的挑戰(zhàn)之一[1]。重癥醫(yī)學科(ICU)患者由于嚴重基礎疾病導致免疫功能低下，且常常接受各種侵入性診療及醫(yī)療設備的消毒不徹底等，導致院內(nèi)感染的發(fā)生[2]。重癥患者一旦感染，易發(fā)生MDRO感染，故要預防和控制MDRO在ICU病房傳播，必須開展病原菌分布、耐藥性目標性監(jiān)測[3]，制訂出MDRO管理制度、操作規(guī)范和工作標準。結(jié)合醫(yī)院感染管理科MDRO實時預警系統(tǒng)，ICU與醫(yī)院感染管理科密切合作，實施有效干預措施，控制MDRO的感染。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 2012年1月至2013年12月本院ICU所有住院患者病原微生物檢測出MDRO者，包括感染患者和定植患者。

1.1.2診斷標準 診斷標準依照衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制指南(試行)》。細菌培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，菌株鑒定采用法國生物梅里埃VITEK-2系統(tǒng)進行，依據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)的標準對結(jié)果進行判定。

1.2干預措施

1.2.1檢驗科將MDRO按危急值報告ICU，由ICU醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)集體分析，初步判斷為感染或定植菌，再與醫(yī)院感染管理科進行登記核查。

1.2.2集束化管理措施 (1)開具隔離醫(yī)囑；(2)單間或床旁隔離；(3)床頭和病歷夾貼“接觸隔離”標識；(4)床旁配手消毒液、隔離衣；(5)患者周邊環(huán)境每日清潔、消毒及記錄；(6)手衛(wèi)生依從性督查。2013年增加干預措施，患者周邊環(huán)境每日消毒增加一次，每月增加大清潔1次。

1.2.3結(jié)束干預的標準 患者標本連續(xù)3次(間隔時間大于24 h)耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已痊愈且無標本可送，方可解除隔離。

1.3方法 在醫(yī)院感染管理科開展目標監(jiān)測的基礎上，在多部門的配合下，對 2012年1～12月ICU MDRO菌株情況進行收集，做為期1年的本底調(diào)查數(shù)據(jù)。在本底調(diào)查的基礎上，結(jié)合醫(yī)院三級甲等復審的契機，追蹤觀察直至該患者轉(zhuǎn)出ICU至普通病房48 h為止；制訂出本院MDRO感染預防與控制干預措施；ICU再結(jié)合自身實際，制訂切實可行的MDRO干預措施。通過2013年對干預措施的實施、評價、改進、再實施的過程，對2年的資料進行分析評價，確定干預措施實施的效果。

2 結(jié) 果

2.1MDRO陽性患者年齡分布 2012年MDRO患者中小于65歲共64例(24.9%)；大于或等于65歲共193例(75.1%)。2013年MDRO患者中小于65歲共53例(26.37%)；大于或等于65歲共148例(73.63%)。

2.2ICU MDRO培養(yǎng)情況 ICU 2012年送檢標本數(shù)、陽性結(jié)果數(shù)、MDRO株數(shù)分別為3 615、1 273株及257株；2013年分別為3 220、1 070株及201株；2013年MDRO與陽性菌株數(shù)比、占全院MDRO株數(shù)比較2012年有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 ICU MDRO培養(yǎng)情況

2.3ICU MDRO感染構(gòu)成比及標本來源情況 2012年多重耐藥感染構(gòu)成比與2013年比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但2012、2013年銅綠假單胞菌構(gòu)成比分別為28.62%、33.83%，鮑曼不動桿菌構(gòu)成比分別為19.07%、11.44%，該兩種MDRO 2012、2013年構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ICU MDRO標本來源主要為痰液、尿液、血液及其他4大類。其中痰液占絕大部分，其2012、2013年構(gòu)成比分別為60.70%、57.21%。見表2。

2.4干預效果 干預措施由醫(yī)院感染管理科進行調(diào)查統(tǒng)計，結(jié)果顯示，2013年接觸隔離醫(yī)囑下達及時率、接觸隔離標識齊全率、手衛(wèi)生依從性、手消毒夜使用量、環(huán)境清潔頻次均較2012年有較大提高。見表3。

表2 ICU MDRO標本來源及感染構(gòu)成比(%)

表3 ICU MDRO干預措施效果

3 討 論

3.1ICU 2012年與2013年MDRO檢出患者中，高齡患者突出，說明高齡危重患者免疫力低下，戰(zhàn)勝病原菌的能力差，在抗菌藥物壓力下病原菌容易產(chǎn)生多重耐藥。

3.2ICU 2012年與2013年MDRO占檢出陽性菌株比分別為20.19%和18.90%。2013年略為下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。明顯高于本院全院MDRO株檢出率，且MDRO占全院總株數(shù)的31.00%和29.13%。MDRO標本來源以痰液為主，表明MDRO主要引起肺部感染。ICU患者由于嚴重基礎疾病導致免疫功能低下，且常常接受各種侵入性治療及廣譜抗菌藥物的使用，常導致MDRO的發(fā)生。ICU病房是醫(yī)院感染控制的重點部門。提高集束化的MDRO控制措施的執(zhí)行正確率與依從性是有效措施之一。

3.32012年與2013年MDRO構(gòu)成比有明顯變化，銅綠假單胞菌占MDRO的比例由28.62%上升至33.83%，而鮑曼不動桿菌占MDRO的比例由19.07%下降為11.44%。為了解患者來源是否有差異性，進一步了解了全院MDRO的構(gòu)成比，發(fā)現(xiàn)全院多重耐藥鮑曼不動桿菌所占比例并無明顯下降趨勢，分別占全院MDRO的17.01%和16.23%。鮑曼不動桿菌是需氧不發(fā)酵糖類革蘭陽性桿菌，屬于條件致病菌。尤其是存在免疫缺陷和ICU患者易感[4]。該菌主要引起呼吸道感染，痰液中分離率高[5]。鮑曼不動桿菌感染源可以是患者，也可以是帶菌者，而醫(yī)院里污染的醫(yī)療器械及工作人員的手是主要的傳播媒介[6]。已感染或帶菌者是無法選擇或控制的，多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥機制主要有多種[7]，但多重耐藥鮑曼不動桿菌可被常見的消毒液殺滅。故增加醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療器械的清潔消毒頻次、重視工作人員手衛(wèi)生的管理、加大人員隔離知識培訓力度對控制多重耐藥鮑曼不動桿菌的傳播是可行、有效的。

3.4銅綠假單胞菌具有多重耐藥的特性，對多種抗菌藥物表現(xiàn)出天然耐藥和獲得性耐藥[8]。它在醫(yī)院環(huán)境、水、空氣、人體皮膚、腸道、呼吸道均存在，成為醫(yī)院感染的主要致病菌之一[9]。銅綠假單胞菌具有生物膜，該生物膜為一種被自身產(chǎn)生的多聚基質(zhì)包裹著的菌細胞的結(jié)構(gòu)群體，為細菌的一種具有保護性的生長模式，對外界環(huán)境的不利因素有很強的抵抗力[10]。碘伏、75%乙醇、5%“84”消毒液、500 mg/L有效氯作用30 min均不能有效殺滅該菌[11]，它主要引起肺部感染。ICU內(nèi)患者病情重，自身抵抗力差，各種有創(chuàng)操作，特別是呼吸機和多種抗菌藥物的使用是多重耐藥銅綠假單胞菌的高危因素。Falagas等[12]在其對銅綠假單胞菌耐藥性研究的綜述中也認為，抗菌藥物的使用是造成其多重耐藥的主要危險因素，故干預措施對控制多重耐藥銅綠假單胞菌效果不明顯。而定期監(jiān)測抗菌藥物使用和銅綠假單胞菌耐藥率變化，對臨床銅綠假單胞菌引起的感染具有現(xiàn)實意義[13]。

綜上所述，要預防和控制MDRO必須加強管理力度，規(guī)范報告流程，將“多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度”納入醫(yī)院感染管理核心制度，自行設計“多重耐藥菌個案及追蹤評價管理病案”，對每位感染者進行過程干預與追蹤評價；建立季度細菌耐藥預警機制，將多重耐藥菌感染分布科室、耐藥菌預警信息通報全院，指導臨床合理使用抗菌藥物；醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理科、藥學部及臨床科室多部門配合，立即反映，及時介入，落實各項規(guī)章制度，深入科室，指導隔離消毒工作，了解患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，及時整改，結(jié)合病例，開展現(xiàn)場培訓，提高工作人員的認識，使他們自覺做好防護工作，加強抗菌藥物應用管理，控制耐藥菌感染蔓延，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者的安全。

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