108例肺單個結節/腫塊連續病例臨床分析*

秦志強，蔣玲玉，馮廣弘，陸愛玲，王 毅，韋海明，韋彩周，段世煥

(廣西壯族自治區人民醫院：1.呼吸內科；2.放射科；3.病理科,南寧 530021)

肺部結節/腫塊性疾病是呼吸系統常見疾病，肺圓形或類圓形陰影直徑小于或等于30 mm稱為肺結節[1]，直徑大于30 mm則通常稱之為腫塊。肺部結節/腫塊數量可以是單個，也可以是多個。根據影像學檢查肺部結節和腫塊影的密度，肺部結節影分為實性結節影和磨玻璃結節影，包括惡性病變和良性病變兩大類。惡性結節與良性結節的治療措施迥然不同，而其確診又較為困難，因此臨床醫師面對肺部結節/腫塊影常感到非常棘手。國內外均有肺部結節/腫塊性疾病的一些研究報道，良惡性疾病構成和診斷技術各異[2-5]，且這些報道多為回顧性分析，結論可能會有所偏倚，難以客觀反映肺結節/腫塊影疾病構成、臨床特點以及診斷技術。為更好地鑒別診斷肺單個結節/腫塊性質，本研究對108例肺單個結節/腫塊連續性病例進行了前瞻性臨床研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月至2013年5月在本院呼吸內科住院的肺單個結節/腫塊連續病例108例為研究對象。其中磨玻璃結節 19例(17.6%)，實性結節89例(82.4%)。排除病例及其原因見圖1。根據診斷結果分為良性病變組(良性組，n=22)和惡性病變組(惡性組,n=86)，良性組男12例，女10例；惡性組男65例，女21例，男女構成兩組差異無統計學意義(χ2=3.788，P=0.052)，但良性組年齡(50.3±18.8)歲低于惡性組(61.2±10.7)歲(t′=2.609，P=0.015)。需滿足以下納入標準：(1)肺部CT表現單個圓形或類圓形結節或腫塊陰影，但可合并結節外的其他胸部影像學表現。(2)入院前診斷不明。(3)住院期間或隨訪3個月確診。(4)年齡大于或等于14歲。因患者或其監護人原因拒絕檢查、醫療技術原因無法檢查且隨訪未獲得診斷的病例排除在本研究之外，住院期間未獲得診斷但隨訪3個月獲得診斷的病例納入本研究。

圖1 肺部結節性疾病研究病例納入流程

1.2方法 前瞻性研究。對符合納入標準的病例按照研究要求進行相關檢查并填寫病例報告表，主要內容包括患者基本信息、臨床表現、實驗室檢查、CT特征、診斷方法及最終診斷。患者癥狀體征、實驗室檢查和影像學檢查是確診前7 d內的資料。所有病例均行胸部CT檢查。圖像分析包括病灶大小、形態、邊緣特征、內部結構、鄰近特征、結節外表現等。結節直徑測量以最大層面最大直徑測量。磨玻璃結節影指淡薄密度增高影，該部位原有肺紋理依然可見；實性結節影指肺紋理被結節影掩蓋而不可見。根據肺部結節/腫塊的CT特征和病變部位，由主治醫師決定并獲得患者和(或)患者監護人同意后選擇以下1種或1種以上診斷方法，包括痰或胸水涂片、纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy,FB)、CT引導經皮胸腔穿刺肺活檢術(CT-guided transthoracic lung biopsy,TLB)和外科手術。根據確診結果將入選病例分為良性組和惡性組。惡性組病例即惡性腫瘤病例，其他病變歸為良性組。如果組織病理學檢查未能確診，經抗菌藥物治療之后復查胸部CT顯示結節影消失者，歸入良性病變病例。所有病例均隨訪3個月，并以外科手術組織病理學診斷和隨訪結果評價診斷方法準確性。

2 結 果

2.1疾病構成 108例肺單個結節/腫塊患者中101例住院期間檢查確診，4例FB檢查但未能確診，隨訪確診為肺癌；3例隨訪經抗感染治療后肺部結節消失，診斷為肺炎，此3例住院期間未接受FB、TLB或外科手術等任何一項有創性檢查。磨玻璃結節良性(4例，21.1%)和惡性病變(15例，78.9%)構成比與實性結節良性(18例，20.2%)和惡性病變(71例，79.8%)構成比差異無統計學意義(P=1.000)。具體疾病構成見表1。

2.2臨床表現 24例患者體檢發現，良性病變5例(22.7%，5/22)，惡性病變19例(22.1%，19/86)，兩組比較差異有統計學意義(P=1.000)。患者臨床表現見表2。

表1 108例肺單發結節/腫塊疾病構成[n(%)]

表2 108例肺單個結節/腫塊患者臨床表現[n(%)]

表3 108例肺單個結節/腫塊不同直徑病例構成比較[n(%)]

χ2=0.725，P=0.867。

2.3實驗室檢查 血常規白細胞計數良性組(7.4±3.4)×109個/L，惡性組(8.5±4.6)×109個/L；中性粒細胞百分比分別為(62.5±16.2)%和(62.2±14.3)%，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)大于1倍正常值良性組(2例，9.1%)低于惡性組(31例，36.0%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.999，P=0.014)；良性組無1例大于2倍正常值，惡性組22例(25.6%)大于2倍正常值，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.579，P=0.018)。

2.4CT影像學特征 良性組和惡性組結節/腫塊平均直徑分別為(34.9±16.0)mm 和(42.1±20.6)mm，兩組比較差異無統計學意義(t=1.536，P=0.126)。良惡性組結節/腫塊直徑分組和CT特征比較分別見表3、4。

2.5診斷方法 55例痰涂片找抗酸桿菌無1例陽性。FB 79例，支氣管肺泡灌洗、刷檢或活檢任一項陽性者36例，其中5例活檢診斷炎癥改變但手術證實為肺癌，故診斷率為39.2%(31/79)。外科手術診斷24例，頸部淋巴結活檢診斷3例均為惡性腫瘤。各項診斷技術及其診斷病例數見表5。14例接受FB檢查患者同時行外科手術，其中2例FB和手術后病理均診斷肺腺癌(14.3%)，另5例診斷炎癥、7例FB陰性患者手術后病理診斷惡性病變8例(腺癌6例，大細胞神經內分泌癌和淋巴上皮瘤樣癌各1例)、良性病變4例(肺結核、不典型腺瘤樣增生、多形性腺瘤和錯構瘤各1例)。41例同時行FB與TLB，其中9例FB和TLB同時確診，1例FB刷檢沖洗確診為

表4 108例肺單個結節/腫塊CT表現[n(%)]

VCS:血管集束征；PIS:胸膜凹陷征；MLA:縱隔淋巴結腫大。

表5 108例肺單個結節/腫塊診斷方法結果

a:抗酸桿菌陽性病例;b:組織病理學為炎癥，最后診斷為肺癌。因本研究病例全部為確診病例，所以無法計算各項技術的特異性。

肺結核而TLB陰性，31例FB陰性但TLB確診。此41例FB診斷率為24.4%，TLB診斷率97.6%，兩種檢查方法診斷率比較差異有統計學意義(χ2=46.125，P=0.000)。12例接受TLB和外科手術，其中1例TLB診斷炎癥改變手術診斷錯構瘤，1例TLB診斷鱗癌手術診斷為多形性腺瘤，1例TLB為腺癌手術診斷大細胞神經內分泌癌，其余9例組織病理學診斷均符合。

3 討 論

肺單個結節/腫塊性疾病構成以惡性腫瘤較為多見。本研究中納入的連續性病例以實性結節/腫塊較多見，無論是磨玻璃還是實性結節/腫塊，惡性腫瘤是主要疾病，其中惡性腫瘤占80.0%左右，肺腺癌是主要惡性腫瘤，尤其是磨玻璃結節性疾病。惡性結節/腫塊比例顯著高于文獻[2-5]報道。Melo等[6]報道實性肺結節性疾病中，腫瘤患者多見于年齡較大的患者，無論是Swensen預測模型還是Gould預測模型，較大年齡都是肺惡性腫瘤的重要因子。本研究結果也提示，惡性組患者年齡大于良性組患者。吸煙是肺惡性腫瘤的高危因素，因此吸煙史是預測實性肺結節惡性病變的重要指標。但文獻[6]報道110例實性肺結節病例中，并未發現惡性疾病組患者吸煙率較高。本研究中的惡性組患者吸煙率也明顯高于良性組，但由于樣本量過小，良惡性組患者吸煙率差異僅近達統計學意義界值。可見，患者年齡和吸煙史在臨床鑒別診斷單個肺結節/腫塊性疾病性質時可能有一定的參考意義。

肺單個結節/腫塊性疾病可以沒有任何臨床癥狀，本研究中良惡性組均有超過20%的患者是體檢時發現。在常見呼吸系統和全身癥狀中，胸痛、咯血等通常認為肺部惡性腫瘤較常見癥狀在本研究良惡性組間并沒有差異性，只有發熱在良性組比例高于惡性組。這也提示常規體檢可能有利于及時發現肺結節/腫塊性疾病，而臨床癥狀對于鑒別肺單個結節/腫塊性質的意義非常有限。

血液實驗室檢查創傷性極小，患者易于接受，常常為各種疾病診斷提供各種有價值信息。本研究中良、惡性組血常規檢查結果差異無統計學意義(P>0.05)，惡性組中25.6%患者血清癌胚抗原(CEA)高于2倍正常上限值，良性組中則無1例。文獻[7]報道，包括CEA在內的血清腫瘤標志物診斷肺癌具有低敏感性和高特異性的特點。本研究結果與之相同，提示血清CEA增高強烈提示肺單個結節/腫塊為惡性腫瘤，但CEA正常不能排除肺癌的診斷，亦即血CEA增高診斷肺癌敏感性低、特異性高。

胸部CT檢查是發現和診斷肺部疾病重要手段，尤其是診斷惡性腫瘤，不可或缺。文獻[2,8]報道，肺結節直徑與惡性病變比例呈正相關，即肺結節直徑越大，惡性病變可能性越大。但本研究中，不同大小肺結節/腫塊的良惡性疾病構成差異無統計學意義(P>0.05)，與Fan等[4]的報道結果相同。造成這種不同研究結果的原因尚不清楚。

肺惡性結節分葉征、毛刺征、棘突樣影、血管集束征和胸膜凹陷征比例較高[4,9]。本組病例中惡性結節/腫塊的分葉征、血管集束征和胸膜凹陷征比例也大于良性結節/腫塊，但與文獻[9]報道相反，惡性結節/腫塊的空泡征比例則小于良性組。通常認為是惡性結節CT表現的毛刺征、尖角、棘突等在本研究中良惡性組間并無差異性。此外，肺結節/腫塊外表現浸潤影和胸腔積液在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。縱隔淋巴結腫大較多見于肺癌淋巴結轉移，但本研究良惡性組間未達到統計學意義，可能與病例數較少有關。由此可見，CT檢查肺結節邊界和結節內部特征鑒別其病變性質有一定意義。

各種微創技術已經廣泛用于各類呼吸系統疾病的診斷。目前臨床應用最廣泛的微創技術主要是普通FB和TLB。本研究中FB對肺個發結節/腫塊確診率僅為39.2%。Boonsarngsuk等[10]報道普通FB肺結節或腫塊確診率較高，達55.8%，但也僅過半數。FB支氣管腔內無異常發現的肺結節/腫塊患者，C臂X線機引導下活檢和支氣管內置入導管吸引物檢查，確診率達67.3%[11]；支氣管內超聲(EBUS)引導FB檢查結節直徑小于20 mm診斷率也達到69.0%[12]。由于條件所限，本研究無病例進行上述2項特殊FB檢查，這可能是本組病例FB確診率低的主要原因。TLB可以準確定位直接從病變處獲取組織進行組織病理學等檢查，本組62例接受該項檢查確診率高達96.8%，高于Heyer等[13]報道的88.1%，與McSweeney等[14]報道的診斷率95.0%近似。41例同時進行FB和TLB病例中，FB診斷率顯著低于TLB。可見，TLB是診斷肺部結節/腫塊的重要措施。遠離胸膜尤其是接近肺門區的肺結節/腫塊，TLB出血和氣胸等并發癥風險較大，限制了該項技術的應用。本組108例患者中只有62例進行了TLB。盡管如此，TLB仍是診斷肺部結節/腫塊的重要手段。胸腔鏡診斷肺結節創傷性較小，并發癥少[15]，對于無法進行TLB且FB陰性者，還需要外科手術診斷治療。

本研究存在一些缺陷，拒絕或未接受檢查確診的病例數較多，病例來源限于呼吸內科病房收治病例，可能會影響肺單個結節/腫塊良惡性疾病構成比，導致影像學表現對于良惡性疾病鑒別診斷的偏倚。此外，手術病例較少也可能影響疾病確診的可靠性。

綜上所述，肺單個結節/腫塊疾病構成以惡性疾病為主，影像學檢查對鑒別診斷有一定提示意義，FB檢查有助于部分病例診斷，CT引導經胸腔皮穿刺肺活檢診斷率高，值得臨床推廣應用。

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