依達拉奉治療百草枯中毒的臨床研究

李俊稷,李曉萍,鄧朝霞,劉明華

(第三軍醫大學西南醫院急救部，重慶 400038)

百草枯是一種快速滅生性除草劑，具有觸殺作用，且呼吸道和消化道均對其有快速吸收作用[1]。百草枯損傷的主要靶器官是肺，其可導致肺泡上皮細胞毒性損傷引起急性肺損傷[2]。目前認為百草枯可引起氧化還原反應,從而導致細胞損傷和持續性的炎癥反應[3-4]。依達拉奉是一種自由基清除藥物，有抗凋亡、壞死以及抗炎作用，在心血管疾病和急性肺損傷上表現出對心、肺、腦的保護作用[5-8]。動物實驗研究發現依達拉奉能抑制百草枯誘導的大鼠肺損傷和纖維化[9]。據此，本研究通過臨床比較觀察依達拉奉是否對百草枯中毒患者具有器官保護和肺纖維化抑制作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月至2013年5月西南醫院收治的20%百草枯溶液中毒患者52例，患者中毒至搶救時間在4～8 h內，納入研究的患者年齡分布為30～55歲。入院患者按照家屬或本人自愿原則分為2組，常規治療組+安慰劑組(A組)28 例，常規治療組+依達拉奉(B組)24例。兩組患者的各項指標差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表1。排除合并其他藥物中毒、其他疾病和臟器功能不全病史、入院24 h內死亡或自動出院失訪患者。中毒后所有患者均表現有嘔吐、惡心、腹痛、吞咽困難，并出現不同程度的呼吸困難。研究由第三軍醫大學倫理委員會批準，所有研究者均簽署知情同意書。

表1 患者基本情況

續表1 患者基本情況

1.2方法

1.2.1治療方法和分組 A組常規治療：入院后所有患者均予以洗胃，導瀉并糾正電解質混亂、酸中毒、抗感染、保肝等對癥治療。采用5聯療法，30%漂白土灌胃，至大便見土；強化血液灌流(HA330樹脂)2次；激素和免疫抑制劑靜脈滴注；鹽酸氨溴索注射，維生素C，維生素E和谷胱甘肽注射。隨后添加250 mL的生理鹽水做對照。B組在常規治療后添加30 mg依達拉奉，加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注,每天2次，共計7～14 d。入院當天及第3、7天采取血液樣本檢測后剩余留存于-80 ℃生物冰箱內。本研究依達拉奉的使用遵循自費自愿原則。

1.2.2ELISA試驗 人IL-6和TNF-α ELISA試劑盒購自上海恒遠生物。按產品說明書將標準品倍比稀釋制作標準曲線，3個孔為1組復孔。每孔加入100 μL待測血清，輕微震蕩混勻后37 ℃孵育2 h，滅菌PBS反復洗滌反應孔3次，濾紙吸干。加入一抗工作液，37 ℃孵育1 h，滅菌PBS洗凈反應孔，加入顯色底物15 min 37 ℃孵育20 min后加入終止液于酶標儀(BIO-RAD，M680)450 nm處檢測吸收值。

1.2.3各器官功能評價 治療期間觀察患者入院24 h、第3天、第7天內神經、心臟、肝臟、腎臟和消化系統變化情況，評價并記錄。定期對患者進行肺部CT檢查，比較兩組預后肺部積水、纖維化等情況，以及檢查血尿常規、肝腎功能等。CT結果由2名經驗豐富的放射科醫師進行盲法評估，達到一致的結果為有效結果，結果不一致時由第3名醫師仲裁。以HRCT檢測肺部表現出網格陰影小葉間隔現不規則增厚為肺部纖維化的主要特征。所有檢測標準評估如下。(1)神經系統:意識障礙是否伴有抽搐；(2)肝臟損傷：丙氨酸氨基轉移酶和天門冬氨酸氨基轉移酶高于60 U/L；(3)腎臟損傷：血清肌酐高于1.4 mg/dL；(4)呼吸衰竭：是否需要輔助呼吸；(5)心血管系統并發癥：患者低血壓、是否休克以及存在心律不齊；(6)消化道損傷(便血)：是否存在吐血、黑便。

2 結 果

2.1入院后24 h、第3天和第7天患者血清內IL-6和TNF-α的表達變化 ELISA檢測結果顯示入院當天A和B組TNF-α和IL-6(圖1)血清含量與正常組對照相比顯著上調，但兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。與A組相比，入院后第3天和第7天，B組患者體內IL-6和TNF-α血清含量顯著減低(P<0.05)，說明依達拉奉能降低百草枯引起的IL-6和TNF-α的增加。

*：P<0.05，與正常組比較。

圖1 ELISA檢測兩組患者血清內TNF-α和IL-6含量

2.2依達拉奉對百草枯中毒患者器官損傷情況 入院24 h及第3天、第7天,本研究對患者的內臟器官狀況進行了評估。評估詳情見表2～4。第7天的結果顯示，依達拉奉能顯著保護百草枯患者的肝臟、心血管系統和腎臟器官,但對呼吸系統以及消化道損傷引起的便血并無明顯保護或者改善作用(P>0.05)。

表2 24 h內的臟器官整體受損情況

-：此項無數據。

表3 第3天后內臟器官受損情況

-：此項無數據。

表4 第7天后內臟器官整體受損情況

2.3依達拉奉對百草枯中毒患者肺部纖維化和生存率影響 所有死亡患者均口服致死劑量百草枯，并發呼吸衰竭，視為肺部纖維化死亡。本研究結果顯示，依達拉奉在治療1周內能明顯的抑制肺部纖維化(P=0.019)，1個月隨訪發現依達拉奉并不能增加患者的生存率，但第7、14天治療時能明顯的延緩肺纖維化的發生(P=0.019)，增加患者的生存時間，見表5。

表5 治療第7天后兩組患者CT肺部特征以及生存率比較

3 討 論

百草枯又稱對草快，是一種非選擇性的快速農藥除草劑被廣泛應用[1]。目前多數學者認為百草枯中毒的機制是氧化還原的電位變化。百草枯激活NF-κB、IL-6、TNF-α促進早期炎癥介質的表達和釋放[9-10]。此外，百草枯產生大量的氧自由基，誘導產生脂質過氧化物，對細胞造成直接損害[11]。依達拉奉最初作為一種神經保護類藥物被研發出來的，是一種強力抗氧化劑，有非常強的自由基清除能力[12-13]，能降低包括IL-6、TGF-β1和TNF-α在內的炎癥因子[14]。本研究結果證實了百草枯能誘導中毒者體內IL-6和TNF-α的上調，依達拉奉對這些炎癥因子上調具有一定的抑制作用。這說明依達拉奉表現出抗炎和抗氧化作用。

肺損傷是百草枯中毒最重要的危險性指標，肺泡細胞對百草枯的主動吸收和富集是造成嚴重肺部損傷的重要原因[2]，肺損傷發展至肺纖維化后難以逆轉，即使是治愈，預后也很困難。多數研究通過動物實驗認為依達拉奉能抑制肺纖維化[15-16]，但本研究認為依達拉奉可以延緩肺部纖維化，并不能抑制肺纖維化的發展。依達拉奉能延緩肺纖維化的產生和發展，增加患者生存時間，同時為后續治療和預后提供了可能。

百草枯會導致活性氧(ROS)的增加，而ROS被證實是急性腎小管壞死和急性腎損傷的重要原因之一。約51%的中毒患者會出現急性腎損傷，約37%的患者最終因腎衰竭或包含腎衰竭在內的多器官衰竭致死[17]。除了皮膚沾染性的輕微百草枯中毒外，吸入或從消化道攝入的百草枯中毒，對呼吸系統和肝、腎的損傷最為嚴重，此外中、重度中毒后期，心血管系統等其他多系統的損傷和衰竭是致死的主要原因。本研究顯示，依達拉奉除可以延緩肺部纖維化之外，還可以顯著抑制中后期的肝、腎損傷以及心血管系統的并發癥。而依達拉奉作為一種氧自由基清除劑，其對多器官的保護作用暗示了ROS可能是百草枯中毒的起始因素。但是在體內的環境中，導致這些器官損傷的原因除了ROS的產生之外，應該還有其他復雜因素，其毒性機制和依達拉奉的保護機制仍待進一步的研究[17]。

綜上所述，本研究發現，依達拉奉對百草枯引起的肝臟和腎臟損傷具有較強的保護作用，但是對百草枯誘導的消化道和呼吸系統損傷無明顯改善作用。依達拉奉不能減少百草枯中毒患者的肺纖維化，但能延遲肺部纖維化的產生和發展，為后續治療和預后提供了可能。依達拉奉能延長患者的生存時間，但是對生存率的提高并無明顯幫助。當然，更多的臨床及基礎實驗研究需要用來研究證實這一結論，以便臨床醫師更好地處理臨床百草枯中毒，改善患者預后，提高患者生存率。

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