MRI診斷復雜性肛瘺的臨床應用價值

王軍大，李 映

(重慶市中醫院放射科 400021)

肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口3部分組成，經久不愈或間隙性反復發作，是常見的直腸肛管疾病之一[1-3]。中醫稱肛瘺為“肛漏”，在中醫院肛腸科患者中占15%左右。臨床上根據瘺管與括約肌的關系將肛瘺分為括約肌間型、經括約肌型、括約肌上型和括約肌外型；肛周膿腫根據其位置分為括約肌間膿腫、坐骨直腸窩膿腫和肛提肌上膿腫[4-5]。肛瘺的病理改變為反應性致密纖維組織包繞，近管腔處為炎性肉芽組織，后期腔內可上皮化。肛瘺的臨床表現主要是瘺管中膿腫形成，疼痛劇烈，膿腫破潰形成外瘺口或者切開引流后癥狀緩解。肛瘺不能自愈，當外瘺口假性愈合時，膿腫再次形成，疼痛又加劇，循環往復，反復發作至直腸肛管周圍膿腫，故必須手術治療。手術的關鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，并徹底切除瘺管、膿腫，避免肛瘺的復發[6-7]。

文獻報道術前MRI影像學檢查可明確病變與肛門括約肌的關系，避免手術造成括約肌損傷；明確病變累及的范圍、程度，與周圍肌肉的關系，有利于手術，避免復發；明確術后是否存在可能會導致復發的繼發感染病灶[7]。在MRI應用于肛瘺檢查前，瘺管造影是常用及確診肛瘺的一項技術，但由于造影時容易引起再次感染和電離輻射不良反應，診斷圖像無法顯示瘺管與周圍肌肉的關系；而MRI既能顯示瘺管，又能顯示瘺管與盆底會陰部肌肉的關系，且無并發癥及電離輻射，故現在已成為臨床診斷肛瘺的重要手段，MRI具有三維多平面重組影像及對軟組織分辨率高的特點[8-9]，可清晰顯示肛瘺與內外括約肌和肛提肌的解剖關系，并能顯示繼發性肛瘺的原發疾病，能為肛瘺術前診斷提供重要信息，目前已成為肛瘺和肛周膿腫診斷的金標準[10]。本文通過回顧性分析復雜性肛瘺者的MRI表現并與手術結果進行對照研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年1月至2014年1月術前MRI檢查后行肛腸手術治療的復雜性肛瘺患者32例為研究對象，其中，男27例，女5例；年齡19～61歲，平均36歲。

1.2方法

1.2.1MRI檢查方法 32例患者均采用Siemens avanto1.5 T超導磁共振機檢查，運用體表相控陣列線圈，多通道采集。掃描序列主要有T1WI橫斷位，T2WI橫斷位、矢狀位、冠狀位抑脂序列及T1WI增強序列。主要參數，橫斷位T1WI：時間(min)3：15，層厚 4 mm，Fovread 300 mm，TR 740 ms，TE 10 ms；橫斷位、矢狀位、冠狀位T2WI抑脂序列：時間(min)3：05，層厚 4 mm，Fovread 250 mm，TR 4 750 ms，TE 85 ms；增強T1WI序列：層厚2 mm。

1.2.2分析方法 獲得的圖像由3位放射科副主任以上職稱醫師分別閱片，意見不統一則討論達成一致。由作者將閱片結果與手術結果對比分析，臨床術前診斷以肛腸科副主任以上職稱手術醫師在麻醉狀態下的檢查作為判定肛瘺的標準，主要觀察肛瘺內外口及膿腫的位置、形態、走向及其與肛管直腸、肛門括約肌、提肛肌之間的關系。分析與手術結果相符的瘺管2個以上或瘺管與膿腫共存或內外口2個以上復雜性肛瘺患者的圖像，評價MRI的診斷準確性。

1.3統計學處理 MRI對于復雜性肛瘺與手術所見的瘺管條數、肛周膿腫個數及肛瘺口的多少是否一致，采取Kappa檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術前MRI診斷復雜性肛瘺的瘺管43條，肛周膿腫10個，瘺口57個；術后可見瘺管43條，肛周膿腫10個，瘺口58個，MRI術前診斷與術中所見具有高度一致性(Kappa=0.98，P<0.05)。見表1。

表1 32例肛瘺手術結果MRI征象

本組32例復雜性肛瘺患者，瘺管MRI表現：T1WI表現為等或低信號，在T2WI及T2WI脂肪抑制序列表現為高信號，在T1WI增強掃描瘺管呈管狀明顯強化，內口多表現為圓點狀強化，且分支及走行復雜，瘺管同時有2種信號出現，在T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制序列中另有條狀低信出現在高信號周圍、高信號內，即與瘺管膿液同時出現的纖維結締組織顯影。見圖1。膿腫MRI表現：圓形及橢圓形、不規則形及馬蹄形，T1WI稍低信號，T2WI及T2WI脂肪抑制序列表現為高信號，增強后膿腫壁呈明顯強化，部分患者膿腔內有氣體；部分患者膿腔累及腸管周圍，向前經過膀胱邊緣達會陰部。見圖1。

A:軸位T2WI脂肪抑制序列，患者右側瘺管內積氣，呈馬蹄形橫跨肛管后方；B：左側5點位置瘺管積液；C:左側點條狀瘺管;D:左側瘺管，周圍低信號纖維組織;E:瘺管呈馬蹄形，在肛管后方;F:右側瘺管形成，周圍炎性改變;G:右側瘺管橫跨，周圍炎性改變;H:右側瘺管形成，周圍炎性改變;I:右側瘺管形成，其內纖維硬結;J:瘺管向前經過膀胱，到會陰部。

圖1瘺管、膿腫MRI表現

3 討 論

目前對于肛瘺患者的MRI檢查，主要通過橫斷位T2WI脂肪抑制序列來發現病變，一般T2WI能顯示出高信號的病變，但是由于肛管周圍有許多脂肪間隙，部分病變會與高信號的脂肪相混淆，采用脂肪抑制技術，肛瘺在T2WI脂肪抑制圖像上呈現為黑色背景下的高信號，病變很容易被發現[4]。MRI診斷肛管直腸區域病變的優勢是能從各種掃描序列(包括T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列及T1WI增強序列)及多方位掃描位置(包括橫斷位、冠狀位及矢狀位)獲得理想的影像圖片，對肛瘺進行檢查及診斷。通常以橫斷面T2WI脂肪抑制序列作為常規檢查方法；而T1WI橫斷面能較好地反映肛管直腸周圍括約肌、肛提肌、肛瘺管的解剖結構，T2WI抑脂序列橫斷位能進行瘺管與括約肌關系的準確定位,并能清楚顯示肛管黏膜、黏膜下及肛管內括約肌；T2WI脂肪抑制序列冠狀位圖像能提高內口的顯示率，準確發現內口位置可確定瘺管切開術括約肌切開的范圍，如果內口顯示遺漏，容易導致術后復發，但齒狀線很難在MRI圖像上顯示，故很難準確顯示內口，通常需要借助括約肌間膿腫的位置和瘺管的走行方向來推斷，故內口經常不能直接顯示[11]。而本組病例MRI發現瘺管及膿腫診斷準確率100.0%，發現瘺口診斷準確率98.3%。

綜上所述，臨床對復雜性肛瘺術前進行準確診斷，即對內口位置較高、分支較多，在術前能準確找到內

口位置、發現分支及判斷肛周肌肉受侵范圍，準確顯示瘺管的位置、數目及走行，判斷膿腫的有無及數目，較為準確的顯示肛瘺內口[12]，均有助于臨床制定合適的治療方案，通過MRI檢查獲得滿意的圖像，無創傷性、高準確性地為手術提供準確的解剖學依據，對手術指導具有非常重要的臨床應用價值。

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