記憶鈦合金環抱器在Vancouver B型股骨假體周圍骨折中的應用

李 宏,蔡福金,孫子杰,朱建平

(解放軍第101醫院骨科,江蘇無錫 214044)

隨著人口老齡化的進程，股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折發病率增高，人工髖關節置換術的數量也隨之增加。由于手術操作不當、骨質疏松、置換術后應力遮擋、外傷等原因，股骨假體周圍骨折的發生也不斷增多[1]。如何對股骨假體周圍骨折進行復位、固定，使髖關節翻修時假體不至松動成為骨科醫師需要面對的問題之一。本研究采用記憶鈦合金環抱器內固定治療髖關節置換術后Vancouver B型股骨假體周圍骨折共21例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2013年6月本院收治髖關節置換術后發生Vancouver B型股骨假體周圍骨折并使用形狀記憶鈦合金環抱器治療的患者21例為研究對象，其中男8例，女13例；年齡50～76歲，平均65.7歲；左髖骨折12例，右髖骨折9例。骨折發生原因：摔傷15例，交通傷6例。骨折分型參考Vancouver分型：B1型17例，B2型4例。術前患者髖關節功能Harris評分為(58.00±13.40)分。

1.2方法

1.2.1術前處置 所有病例術前常規行X線片檢查，抽血化驗血常規、肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能、紅細胞沉降率、C反應蛋白。所有患者均有不同程度畸形、腫脹，入院后立即給予持續牽引、鎮痛減輕患者痛苦，甘露醇消腫，并給予活血中成藥防止血栓形成。4例患者因有患肢短縮，給予8 kg脛骨結節持續牽引。

1.2.2手術方法 所有患者均伸直側臥于手術床，以支撐體位墊維持體位于標準側臥位，膝間墊薄被防止髖關節內收。對于B1型股骨假體周圍骨折，以骨折處為中心做股骨外側切口，充分暴露骨折端，予以術中牽拉復位，持骨鉗及鋼絲臨時固定，選擇大小合適記憶鈦合金環抱器置于冰水中，軟化后安放1～3枚于股骨周圍，安放前清理骨折端軟組織，骨折粉碎嚴重時可配合鋼絲、鈦捆綁帶固定。松開持骨鉗，檢查骨折復位良好，固定堅強有力。對于B2型股骨假體周圍骨折，采用原髖關節后側入路，仔細分離并顯露臀中肌、股外側肌及梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌、下孖肌(2例解剖結構不清者沿疤痕鈍性和銳性分離)，暴露時注意不要過多剝離骨膜，屈髖、內旋、內收取出人工股骨頭及股骨柄，同前將股骨骨折端固定牢靠。再次以持骨鉗臨時加強固定，鉸刀、髓腔銼依次擴髓，擴髓滿意后，對于2例骨質疏松明顯者，調好骨水泥，加壓槍將骨水泥灌注髓腔(灌注前仔細檢查骨折復位良好防止骨水泥沿骨折線外滲影響骨折愈合)，安放股骨柄假體，骨水泥凝固后，匹配合適股骨頭，將髖關節復位。另2例患者骨質較好，采用加長的生物型股骨假體安裝。檢查活動度良好，并將關節外旋45°、內旋20°、內收20°、屈曲90°未見脫位，未見股骨骨折處固定松動，沖洗、縫合，假體周圍留置引流管接負壓引流瓶。

1.2.3術后注意事項 術后傷口引流量24～48 h低于50 mL后拔出引流管。復查X線片、血常規、肝腎功能，常規術后8 h口服利伐沙班預防靜脈血栓形成，并復查凝血功能，術后常規使用抗菌藥物5～7 d。術后患肢保持外展中立位，兩腿之間用梯形墊固定。術后第2天，患者在醫師指導下進行股四頭肌肌力鍛煉，2周開始扶雙拐下地行走，12周患側肢體開始部分負重鍛煉。6個月后隨訪檢查X線片證實截骨已愈合后，可正常負重行走。

2 結 果

2.1總體結果 所有患者手術時間為(85±45)min，術中出血量為(660±310)mL，21例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～60個月，平均隨訪時間25個月。骨折骨性愈合時間3.0～6.0個月，平均4.3個月。分別于術后1 d、1個月、3個月、6個月復查X線片，所有病例術后恢復順利，復查X線片骨折對位對線良好，關節假體位置佳。術前髖關節Harris評分(58.00±13.40)分，至末次隨訪，術后髖關節Harris評分(82.00±8.31)分，髖關節功能較術前均得到明顯改善。所有患者均無假體松動、下沉、下肢深靜脈血栓形成、感染、內固定斷裂、骨折不愈合等發生，假體周圍骨質未見明顯吸收、溶解。

A：左側半髖關節置換術后股骨假體周圍骨折；B:使用環抱器固定術。

圖1典型病例1 X線片

A:右側全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折；B:使用環抱器合并鈦捆綁帶固定。

圖2典型病例2 X線片

2.2典型病例 典型病例1：劉某，性別男，年齡75歲,因摔傷致左側股骨發生Vancouver B1型股骨假體周圍骨折，2周前因股骨骨頭壞死行左側半髖關節置換術；使用環抱器固定術后1個月，復查X線片。見圖1。典型病例2：黃某，性別男，年齡49歲，因車禍致右側股骨發生Vancouver B2型股骨假體周圍骨折，右側全髖關節置換術后1個月；使用環抱器合并鈦捆綁帶固定，術后1個月，復查X線片。見圖2。

3 討 論

3.1Vancouver分型 目前關于股骨假體周圍骨折使用最廣泛的Vancouver分型是由Duncan于1995年提出的。該分型方法綜合包含了骨折的位置、穩定性、假體是否松動及骨折近端的骨量等因素，對人工髖關節置換后股骨假體周圍骨折臨床治療具有很好的指導意義。A型骨折位于假體近端，為大轉子小轉子間骨折；B型為骨折發生在假體周圍或其下端的骨折，假體固定牢固者為B1型，假體松動、股骨骨量尚可為B2型，嚴重骨量丟失伴假體松動為B3型；C型則為骨折發生在股骨遠端，遠離假體的部位。2006年瑞典學者對該國1979～2000年所有股骨假體周圍骨折患者進行回顧性分析，發現B1型骨折患者手術失敗率反而比B2型更高[2]。分析其中原因為醫師對假體松動與否的判斷有時存在失誤，部分假體周圍骨折假體看似穩定，其實已經松動。如果假體已發生輕微松動，而醫師只按照B1型進行處理，則可能增加手術失敗率。因此建議在無法準確判斷假體是否松動時均按照假體松動處理，進行翻修。臨床上Vancouver B型骨折的發生率最高，醫師需根據假體穩定程度及骨量情況準確判斷骨折分型，然后選擇對應的治療措施。

3.2髖關節置換術股骨假體周圍骨折發生的原因 文獻報道髖關節置換并發股骨假體周圍骨折的發生率為0.1%～2.1%[3]，術中暴力、假體型號過大、骨質疏松、股骨髓腔發育異常是術中股骨假體周圍骨折的常見原因；骨溶解、假體松動、骨質疏松、外傷是術后發生假體周圍骨折的原因。而骨質疏松是以上引發股骨假體周圍骨折的首要原因[4-5]。髖關節形成術后股骨假體周圍骨折的發生，一般是多種因素共同作用的結果[6]：(1)機械性外傷，髖關節置換術后患者股骨存在一定程度的廢用性骨質疏松，加之部分患者本來存在較為嚴重的骨質疏松，因此輕微的外力即可造成股骨假體周圍骨折。(2)關節假體的選擇，有頸領的生物型假體股骨假體周圍骨折比例較高，可能原因為有頸領的假體下沉受限，存在應力遮擋，假體遠端磨損可能引起骨折易發；或因假體對股骨干形成杠桿作用導致骨干骨折。(3)假體與骨面長期摩擦產生的顆粒物質引起假體周圍骨的炎性反應進而引起破骨細胞的活化，造成假體松動，有文獻稱其為低毒力感染[7]。(4)手術原因引起的異位骨化、血腫甚至代謝性骨病均是股骨假體周圍骨折的潛在因素。

3.3其他常見治療方式及記憶鈦合金環抱器的特點 針對髖關節置換引發的股骨假體周圍股骨骨折，其治療目標是使骨折穩定在解剖位置并獲得骨性愈合，同時避免假體松動[8]。在形狀記憶鈦合金環抱器和鈦捆綁帶出現之前，臨床醫師多采用假體取出、骨水泥曠置二期關節置換，或者加長柄假體翻修。但這種處理方式加長了患者的臥床時間，并發癥較多。目前臨床使用多種治療方法，如牽引、石膏、支具等保守方法[9]，鋼絲環扎、鋼板固定、髓內釘固定、長柄假體翻修、環抱器固定等手術方法，每種方法有各自的優缺點，應視患者情況選擇。其中記憶鈦合金環抱器具有以下優點：(1)不需要螺釘固定，對股骨假體影響小。(2)可對骨折部位提供持續的環抱力。(3)低彈性系數的合金材料避免了過多的應力遮擋，可促進骨痂重建、增加骨折愈合效果，同時可減少骨折后骨質疏松。(4)其多點固定的特性與單純鋼絲捆綁股骨整周相比，對血運影響相對較小。(5)安放簡單、操作方便。缺點：由于需要足夠的暴露，因此不能使用經皮固定技術，對股骨血供破壞較大，正因如此，手術者操作時應避免過度暴露，盡量減少組織損傷。

3.4記憶鈦金屬環抱器治療髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的注意事項 環抱器在有股骨假體周圍骨折患者髖關節置換時的應用需要嚴格掌握應用指征。記憶鈦合金環抱器靠其塑形力量維持股骨骨折復位后狀態，在環抱器匹配不佳時容易導致受力不均從而骨折移位，易出現畸形愈合給股骨力線帶來影響甚至不愈合，故術前環抱器各種規格應準備齊全。環抱器的使用需注意以下幾點：(1)環抱器型號應比股骨實際略小10%～20%。(2)環抱臂不宜過長，以剛好環抱住股骨為宜。(3)環抱器盡量位于骨折中部，環抱臂應超過骨折線至少2個臂的距離[10]。(4)骨折復位前多需要將骨折復位并臨時固定，環抱器安放到位后松開臨時固定裝置，此時檢查骨折固定牢固程度尤其重要，避免因固定不牢在擴髓時甚至術后出現松動。(5)假體安放完畢后在髖關節活動狀態下檢查骨折固定牢固程度也很必要，為術后功能鍛煉提供保證。(6)如果發生單純環抱器固定欠牢固的情況，必須更換或者輔以其他固定裝置。本文中典型病例2顯示，對于經轉子間骨折，因受弧度影響，記憶鈦合金環抱器固定不夠牢固，此時可使用鈦捆綁帶輕松穿過小粗隆，從而達到更穩定的固定效果。關于本術式中骨水泥的應用，目前尚存在一定爭議，骨折端對合不滿意或對合不完全容易導致骨水泥外滲影響骨折愈合，有學者主張使用非骨水泥型加長柄假體聯合植骨治療[11]。作者認為骨水泥具有如下的優勢：(1)骨水泥可以更好地固定假體，防止股骨假體在髓腔的松動，進而防止松動給骨折愈合帶來影響[12]。(2)骨水泥扮演髓腔內固定角色，作為環抱器外固定的有力補充，故使用骨水泥時需要嚴格明確骨折端條件[13-14]。術后鍛煉與骨折愈合與否密切相關，過早、強度過大的功能鍛煉可能導致內固定松動繼而骨折不愈合，而缺乏功能鍛煉影響骨折愈合，故術后功能鍛煉強調有序、漸進顯得必要。患者下地行走對環抱器有動力加壓作用，可加速骨折愈合，縮短患者臥床時間，減少深靜脈血栓的發生率。文獻報道建議此類患者術后5～6周扶雙拐下地，之后逐漸患肢負重[15]。因髓內骨水泥應用及髓外內固定裝置的運用，股骨血運必然受到影響，其長期效果尚有待進一步大樣本量的研究。隨著環抱器制作工藝的改善以及對髖關節置換術后假體周圍骨折認識的深入，記憶鈦金屬環抱器在股骨假體周圍骨折中的應用有望出現新的突破。

[1]楊波，吳杰，喻飛，等．人工髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的治療體會[J]．中國骨與關節外科，2011，4(2)：110-113．

[2]Lindahl H,Malchau H,Odén A,et al.Risk factors for failure after treatment of a periprosthetic fracture of the femur[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(1):26-30.

[3]Berry DJ.Management of periprosthetic fractures:the hip[J].J Arthroplasty,2002,17(4 Suppl 1):S11-13.

[4]馬建兵，劉淼，姚建鋒．人工髖關節置換并發假體周圍骨折的臨床分析[J]．中國矯形外科雜志，2007，15(20)：1527-1530．

[5]許飛，王義生．全髖關節置換術后溫哥華B型假體周圍骨折的治療[J]．中國骨與關節外科，2013，6(1)：5-8．

[6]Singh JA,Jensen MR,Harmsen SW,et al.Are gender,comorbidity,and obesity risk factors for postoperative periprosthetic fractures after primary total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2013,28(1):126-131.

[7]Solgaard S,Kjersgaard AG.Increased risk for early periprosthetic fractures after uncemented total hip replacement[J].Dan Med J,2014,61(2):A4767.

[8]Schwarzkopf R,Oni JK,Marwin SE.Total hip arthroplasty periprosthetic femoral fractures:a review of classification and current treatment[J].Bull Hosp Jt Dis,2013,71(1):68-78.

[9]Kavanagh BF.Femoral fractures associated with total hip arthroplasty[J].Orthop Clin North Am,1992,23(2):249-257.

[10]Zhao X,Zhu ZA,Sun YH,et al.Nickel-titanium shape-memory sawtooth-arm embracing fixator for periprosthetic femoral fractures[J].Int Orthop,2012,36(3):619-626.

[11]馮錫光，陳怡，胡廣健．記憶合金環抱器治療髖關節置換并發假體周圍骨折[J]．吉林醫學，2012，33(19)：4050-4051．

[12]So K,Kuroda Y,Matsuda S,et al.Revision total hip replacement with a cemented long femoral component:minimum 9-year follow-up results[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(6):869-874.

[13]Streit MR,Merle C,Clarius M,et al.Late peri-prosthetic femoral fracture as a major mode of failure in uncemented primary hip replacement[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(2):178-183.

[14]劉英飛，王濤，張平德．人工髖關節置換后的股骨假體周圍骨折[J]．中國組織工程研究，2013，17(30)：5557-5562．

[15]叢銳軍，劉偉，李曉華，等．全髖置換術后股骨假體周圍骨折的治療[J]．中國骨與關節外科，2009，2(6)：434-437．