經(jīng)臍腹腔鏡技術治療精索靜脈曲張56例分析

周 波，張克勤，孫中義，李彥鋒，靳風爍，楊俊杰，周青松，周庭友

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

單孔腹腔鏡技術是在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術上發(fā)展而來的一項新型技術，它具有微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少等特點，近年來發(fā)展迅速，逐漸獲得了廣大醫(yī)師及患者的認可。然而，單孔腹腔鏡手術需要特殊的通道裝置和器械，對術者操作技術的要求也相應提高，制約了其廣泛應用，難以在基層單位推廣開展。因此，本研究對傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術進行了改良與簡化，并應用該方法對56例原發(fā)性精索靜脈曲張患者進行了治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年7月至2013年1月，本科應用改良與簡化的經(jīng)臍腹腔鏡技術治療原發(fā)性精索靜脈曲張患者56例。患者年齡19～36歲，平均(22.5±10.3)歲，其中左側精索靜脈曲張48例(86%)，雙側精索靜脈曲張8例(14%)。所有患者術前均行體格檢查、陰囊彩色多普勒超聲檢查和精液常規(guī)分析，并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。診斷標準和手術適應證遵循2010年歐洲泌尿外科學會(EAU)《小兒泌尿外科指南》精索靜脈曲張部分建議。

1.2方法 患者全身麻醉，平臥位，頭低腳高，分別沿肚臍右側緣8～10點和肚臍左側緣2～4點作5 mm弧形皮膚切口。巾鉗提起腹壁，氣腹針穿刺建立氣腹，腹腔壓力保持在10～13 mm Hg。經(jīng)切口穿刺放置2個5 mm套針，肚臍左側套針內置入70°膀胱鏡，右側套針內置入普通腹腔鏡直剪刀。進入腹腔后，找到曲張的精索靜脈，避開輸精管、髂外血管、腸道等重要組織器官，以剪刀平行剪開精索靜脈兩側腹膜，稍加游離后以2個小號Hem-o-lock夾集束結扎曲張精索靜脈。減小氣腹，觀察創(chuàng)面無活動滲血，退出操作器械。薇喬線縫合皮膚切口2針，傷口適當加壓覆蓋，結束手術。

2 結 果

所有患者手術均獲成功，手術時間15～50 min，平均(25.7±9.2)min；平均出血小于10 mL；住院時間2～5 d，平均(3.5±1.2)d。術后隨訪3～24個月，患者均自述較術前癥狀和體征有顯著改善。53例患者在術后3～6個月接受了精液常規(guī)復查，其中46例患者精液質量有顯著提高，精子活動改善率為87%(46/53)；53例患者的a級精子、a+b級精子術前與術后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，包括陰囊水腫或氣腫4例，均在術后1個月內逐漸消失；睪丸鞘膜積液1例，行睪丸鞘膜大部切除術后治愈；腹股溝區(qū)及大腿內側皮膚麻木及刺痛1例，術后2個月內癥狀逐漸消失，未作特殊處理。52例患者術后3～6個月復查彩色多普勒超聲檢查，均未見患側精索靜脈反流。隨訪時間內未見臍疝、睪丸萎縮等遠期并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 53例患者術前、術后精液質量檢查結果

3 討 論

精索靜脈曲張是青少年男性中的常見疾病，在普通男性中的發(fā)病率約為10%～15%，在男性不育患者中的發(fā)病率可高達21%～41%[1]。文獻報道其多見于左側，占85%～90%，雙側為10%。右側多見于雙側病變中，單純發(fā)生于右側者少見。在本研究的56例患者中，左側精索靜脈曲張者占86%，雙側占14%。精索靜脈曲張除了引起陰囊外觀改變、陰囊墜脹不適外，嚴重者還可能引起生精功能下降，甚至導致睪丸萎縮。目前，對于手術介入時機和精索靜脈曲張是否會導致不育等問題尚存在爭論[2]，但大多數(shù)學者認為，對于癥狀顯著、精液分析明顯異常、睪丸萎縮或不育的患者，應積極進行手術治療。

傳統(tǒng)的手術方式包括開放手術(經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹股溝途徑)、顯微外科手術、腹腔鏡手術及介入栓塞術等。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術具有無疤痕、術后美觀、對腹壁破壞小等特點，目前已經(jīng)逐漸取代3孔腹腔鏡手術，成為許多學者治療精索靜脈曲張的首選術式[3-4]。

對于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術的命名一直存在爭議[2]。Covidien公司將其命名為單切口腹腔鏡手術；愛惜康公司將其命名為單部位腹腔鏡手術；奧林巴斯公司將其命名為腹腔內鏡單部位手術。還有學者提出了單孔臍部手術、經(jīng)臍內鏡手術、(胚胎)自然通道經(jīng)臍手術、單腹腔鏡切口經(jīng)臍手術和單器械通道腹腔鏡手術等。之所以缺乏統(tǒng)一的命名，是由于建立通道的方法和通道數(shù)量不同、器械公司生產(chǎn)的通道裝置不同等原因所造成的。雖然本研究中實際建立的通道為2個，但2個通道緊鄰，皮膚切口長度相加甚至小于傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術，故仍然可將其看作或命名為創(chuàng)傷更小的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術。

傳統(tǒng)腹腔鏡手術建立3個穿刺孔，觀察鏡和操作器械在體內容易分布成“三角”，器械之間相隔一定的距離，不容易互相沖突。而在單孔腹腔鏡手術中，器械之間的距離較近，當一個器械活動時，勢必會擠壓、碰撞另外的器械，產(chǎn)生常說的“打架”情形。為了克服這一現(xiàn)象，器械公司設計了各種專門的單孔多通道裝置和可彎曲操作器械，許多學者也嘗試自行制作簡易單孔多通道裝置，或增加輔助通道，或結合腹壁穿刺、絲線結扎等方法使手術易化[3,5]。

本研究對手術技術進行了改良與簡化：(1)將切口選擇為肚臍兩側邊緣的2個5 mm的皮膚小切口，2個切口之間相隔2～3 cm的距離。這2～3 cm的距離對于器械在體內“成角”，減少互相沖突十分重要；同時，由于通道或進入體內的器械由3個減少至2個，對減輕“打架”也有重要意義；最后，每個通道直徑只有5 mm，相對于傳統(tǒng)單孔腹腔鏡通道2.5 cm左右的直徑來說，對腹壁的創(chuàng)傷更小，手術結束時腹壁層不用單獨縫合，理論上術后發(fā)生臍疝的概率也將大大減小。(2)不使用可彎曲式觀察鏡、分離鉗或分離剪，而采用傳統(tǒng)直剪刀和70°膀胱尿道觀察鏡?？蓮澢接^察鏡、分離鉗或分離剪價格昂貴、易損壞、成本高，不易推廣。當采用上述穿刺通道建立方法后，器械之間沖突減輕，使得應用傳統(tǒng)70°膀胱尿道觀察鏡和直剪刀變得可行。若感覺70°膀胱觀察鏡亮度差，也可選用普通的腹腔鏡觀察。(3)分離曲張的精索靜脈時不需將靜脈表面覆蓋的整塊腹膜完全去除或“T”型切開，只需將兩側的腹膜各自縱行剪開，游離出精索的兩側，而保留精索表面的腹膜，以縮短手術時間。精索后方可以稍加游離或不游離，以縮短手術時間，降低手術難度。(4)傳統(tǒng)氣腹存在皮下與縱膈氣腫、高碳酸血癥等可能的并發(fā)癥，對于心肺功能較差的患者風險較高。本研究中，對于體型較瘦的5例患者嘗試采用無氣腹單針懸吊式單孔腹腔鏡的方法。無氣腹懸吊式腹腔鏡技術在婦科領域運用較早，后逐漸被應用于腹腔鏡闌尾切除、精索靜脈結扎等相對簡單的手術[6]。研究證明，選擇性使用這一技術是安全、有效的，它既能節(jié)約醫(yī)療費用，避免傳統(tǒng)氣腹的并發(fā)癥，又不會顯著增加手術難度[7]。

對于基層醫(yī)療單位而言，缺乏專用器械，技術掌握困難是制約單孔腹腔鏡手術廣泛開展的主要原因。經(jīng)過改良與簡化，基層醫(yī)療單位的醫(yī)師在經(jīng)過短暫的學習后，便可以熟練掌握這一技術。同時，無需額外添置單孔腹腔鏡專用設備。在本科的早期探索階段，手術時間多超過30 min，最長1例達50 min。后期熟練以后，手術時間多數(shù)在15 min以內，較開放手術和其他腹腔鏡手術無明顯劣勢。

在本研究中，患者術后遠期癥狀改善率為100%，精子活力改善率為87%，與文獻報道的數(shù)據(jù)接近。并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，與國外文獻報道相比也無明顯增高(國外文獻報道的不良反應率為0～12.9%)[8]，且全部為輕微不良反應，患者大多可自行恢復。僅1例睪丸鞘膜積液的患者經(jīng)歷了再次手術，其發(fā)生原因考慮同精索集束結扎，淋巴回流障礙，陰囊內慢性炎癥反應有關。

綜上所述，應用改良與簡化后的經(jīng)臍腹腔鏡技術治療精索靜脈曲張安全、有效，且在降低設備要求、減小手術難度、節(jié)約醫(yī)療成本等方面優(yōu)勢顯著，有向基層醫(yī)療單位推廣的價值。

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