Minilap在經臍入路2D/3D腹腔鏡膽囊切除術中的應用

姚 健

(四川省瀘州市人民醫院肝膽外科 646000)

本院自2010年開始探索經自然腔道手術(NOTES)以來，認識到該術式尚處于試驗階段，距臨床開展還有很大的距離[1-2]，而經臍入路內鏡手術(TUES)是現階段實現“腹壁無瘢痕”最為可取的外科技術，也是當前研究的熱點；雖然該技術是安全、可行、有效的，并具有美容效果好、疼痛輕、康復快等潛在優點[3]，但其操作難度大，限制了其使用的廣度和深度。盡管已開發出了可彎曲的手術器械，但實踐中仍感不足。為降低手術難度，本院近期引進一種新型迷你抓鉗——Minilap抓鉗，用于TUES手術取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2013年12月至2014年5月經臍入路2D/3D腹腔鏡膽囊切除術中輔以Minilap的患者32例，男13例，女19例，年齡18～63歲，平均39歲。其中膽囊結石21例，膽囊息肉樣病11例，均為擇期手術，其中2D腹腔鏡手術20例，3D腹腔鏡(Viking，美國)手術12例。病例選擇標準：膽囊良性病變，無嚴重炎癥發作、腹腔嚴重粘連及其他嚴重并發癥。

1.2方法 全身麻醉，于臍孔下緣做1 cm弧形切口，穿入10 cm 套管針觀察腹腔情況，在臍孔上緣10點及2點位分別置入5 mm 套管針使其呈倒“品”字形[4]。在腹腔鏡監視下右肋緣下鎖骨中穿刺置入一把直徑2.3 mm的Minilap抓鉗(Stryker,美國)協助牽拉膽囊(圖1)，取頭高腳低位，右傾30°。膽囊三角顯露滿意后，分離出膽囊管和膽囊動脈，辨清膽囊管、肝總管、膽總管后結扎夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，常規切除膽囊。未放引流，膽囊從臍部取出，縫合臍部切口恢復其形態，肋下Minilap戳孔醫用膠粘合(圖2)。

A：Minilap抓鉗；B：傳統彈簧抓鉗。

圖1 Minilap與傳統彈簧抓鉗

2 結 果

全部患者手術均獲成功，無膽漏、出血、感染等并發癥。手術時間12～42 min，平均32 min。術中出血2～8 mL，平均4 mL。術后1 d后肛門排氣，3～4 d痊愈出院。術后隨訪3個月，患者無腹痛、發熱、黃疸等發生，臍部疤痕隱藏，右助下未見疤痕，美容效果滿意。

圖2 Minilap術后瘢痕

3 討 論

Kalloo等[5]于2004年發表經胃內鏡動物腹腔鏡探查的實驗報告中，首次提出了NOTES的概念，成為國內外的研究熱點。Gettman等[6]最早報道在豬模型中實驗經陰道的腎切除，如今的動物模型包括經胃膽囊切除、脾切除、胃空腸吻合等。2007年法國Marescaux等[7]報道了1例用軟鏡施行經陰道膽囊切除術，首次實現了NOTES在人體的應用。2009年國內胡海等[8]報道了這一路徑的動物實驗，認為這一方式具有可行性。作者于2010年完成了國內首例經陰道腹腔鏡膽囊切除術，手術時間39 min，出血2 mL、術后3 d痊愈出院[1]。NOTES初步的臨床實踐已顯露出術后疼痛輕、腹腔粘連少、恢復時間快和腹部無瘢痕等優勢，同時也從簡單操作延伸至相對復雜的手術[9]，有學者認為其是繼腹腔鏡微創手術之后又一次外科史上的里程碑，被譽為第3次手術革命[10]。

然而在現有的技術和器械條件下開展NOTES手術，仍面臨操作難度大，手術時間長等問題，廣泛開展尚待時日。TUES是實現體表腹壁無瘢痕手術理念的最可行的外科技術。2008年朱江帆等[11]率先作了報道。作者在此基礎上將手術拓展至經臍聯合臟器切除及非氣腹下進行[12-13]，并于2010年在國內外率先開展懸吊式經臍入路腹腔鏡婦科手術[14]，取得一定成效和進展。但TUES手術時腹腔鏡和器械均經臍部進入腹腔，平行的器械帶來顯露和操作的困難，導致未被臨床廣泛接受。作者也曾試用可彎曲的操作器械協助建立三角操作視野，但仍感與傳統腔鏡手術有差距。Minilap不需穿刺套管可直接經皮穿入，硬度高、開口大、抓持力好。本組手術時用Minilap牽拉膽囊，解決了TUES手術時前述不足，大大降低了操作難度，手術時間平均32 min，較作者報道的TUES[4]要短，無手術并發癥，表明此方法安全可行。術中Minilap(直徑2.3 mm)雖然置于右肋緣下，但仍符合單孔腔鏡手術技術專家共識：允許采用除臍孔或臍緣以外直徑3 mm以下戳孔作為輔助操作點的要求[15]。本組還對比了2D和3D腹腔鏡手術，發現3D高清腹腔鏡較傳統2D腹腔鏡更易操作，解剖更清晰、更精準，醫師操作時更有“底氣”[16]。

無疤痕理念的實現，需要不斷的技術進步，包括手術路徑、器械改進、3D技術等。由于Minilap術后不留疤痕，實用性強，既達到了美容效果，又降低了手術難度，提升了手術安全性，用于TUES手術時獲得良好效果，值得臨床推廣使用。

[1]姚健，朱敏，羅黔，等．經陰道聯合經臍腹腔鏡膽囊切除術2例[J]．重慶醫學，2010，39(13)：1783-1784．

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[3]Carus T.Current advances in single-port laparoscopic surgery[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(7):925-929.

[4]左文偉，姚?。浤毴肼犯骨荤R膽囊切除術35例報告[J]．檢驗醫學與臨床，2012，9(2)：140-141．

[5]Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117.

[6]Gettman MT,Lotan Y,Napper CA,et al.Transvaginal laparoscopic nephrectomy:development and feasibility in the porcine model[J].Urology,2002,59(3):446-450.

[7]Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(9):823-826.

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[9]Arezzo A,Zornig C,Mofid H,et al.The EURO-NOTES clinical registry for natural orifice transluminal endoscopic surgery:a 2-year activity report[J].Surg Endosc,2013,27(9):3073-3084.

[10]Bucher P,Pugin F,Ostermann S,et al.Population perception of surgical safety and body image trauma:a plea for scarless surgery[J].Surg Endosc,2011,25(2):408-415.

[11]朱江帆，胡海，馬穎璋，等．經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告[J]．中國微創外科雜志，2008，8(1)：75-77．

[12]王寧，姚健，羅黔，等．經臍入路腹腔鏡膽囊與腎臟聯合切除初步體會(附1例報告)[J]．中國內鏡雜志，2013，19(11)：1231-1232．

[13]姚健，羅黔．懸吊式經臍入路腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究[J]．西部醫學，2010，22(8)：1436-1437．

[14]朱敏，楊景芳，姚?。畱业跏浇浤毴肼犯骨荤R婦科手術的臨床探討[J]．檢驗醫學與臨床，2010，7(15)：1546-1547．

[15]梁平，黃小兵，左國華，等．經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].中華消化外科雜志，2010，9(4)：290-291.

[16]姚健，桑曉梅，羅黔．3D高清腹腔鏡手術的臨床應用探討[J]．西部醫學，2013，25(4)：513-514．