高強度聚焦超聲聯合無水乙醇消融子宮肌瘤的研究*

陳 圣，唐 力，吳松松，李建衛，林 寧，朱 琳，吳道明

(福建省立醫院超聲科，福州 350001)

高強度聚焦超聲(HIFU)治療子宮肌瘤是近年來興起的一種簡便有效的技術，創傷小，逐漸為大家理解和接受[1-3]。但作者在臨床實踐中發現對于MRI T2WI等信號及高信號的子宮肌瘤，HIFU消融的時間偏長，所需能量大，增加了治療風險及患者痛苦。目前無水乙醇在介入治療腫瘤方面技術比較成熟、可靠，因此，本研究在患者HIFU術前先行子宮肌瘤無水乙醇注射(PEI)治療，綜合兩種方法的優勢，對降低HIFU治療子宮肌瘤的風險做一些探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年10月至2013年12月在本院確診的子宮肌瘤患者178例為研究對象，年齡30～51歲，平均(40.88±3.21)歲，所有患者術前均經臨床、彩色多普勒超聲及MRI 確診。全部病例分為兩組：HIFU+PEI治療組(84例)和HIFU治療組(94例)。子宮肌瘤根據MRI T2WI信號分為3類：A(低信號)82例，B(等信號)61例及C(高信號)35例。

1.2方法

1.2.1儀器 采用重慶海扶公司的JC-200 型聚焦超聲腫瘤治療系統與Phillip IU22彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2.2方法 (1)HIFU治療：術前由專人用彩色超聲進行檢查，確認肌瘤的位置、形態、大小、回聲、病灶內部及周邊的血流情況。治療起始聲功率為400 W，在治療過程中，根據腫瘤變化情況進行實時調整，觀察到治療后靶區超聲圖像持續穩定出現10個灰階以上增強時，判為治療有效。記錄消融時間。治療后1 周觀察肌瘤大小、內部回聲、肌瘤內部或周邊血流。(2)PEI治療：確定穿刺點，皮膚常規消毒，2%的鹽酸利多卡因局部麻醉，選擇瘤體最大切面，避開大血管,經陰道或腹部，采用21G PTC針快速進針,穿入瘤體中心,緩慢注射無水乙醇，注射時不斷變化針尖位置，使藥物均勻彌散。每次注入量為瘤體體積1/3～2/3(瘤體積根據MRI計算獲得),并根據注射時藥物擴散的范圍遞增或遞減。針拔出腫瘤之前，先向針腔內注射2%的鹽酸利多卡1～2 mL沖洗針道，防止拔出時發生乙醇滲漏，出現腹膜刺激癥狀。在PEI介入術后15 min內即行HIFU消融，記錄相關參數。

2 結 果

2.1兩組相關參數比較 HIFU+PEI治療組對于T2WI等信號與低信號的子宮肌瘤與HIFU治療組在治療時間、治療能量上比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對于T2WI高信號的子宮肌瘤，兩組在治療時間與治療能量上差異無統計學意義(P<0.05)，但是腫瘤的消融率方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 HIFU+PEI治療組與HIFU治療組相關參數比較

A：術前核磁共振T2WI像；B：術前彩色超聲多普勒顯示血流豐富；C：瘤體內注射無水乙醇瞬間的圖像；D：注射完無水乙醇后彩色多普勒超聲顯示血流消失。

圖1 T2WI等信號的子宮肌瘤PEI治療前后的彩色多普勒超聲聲像圖

2.2彩色多普勒超聲 T2WI等信號的子宮肌瘤彩色多普勒顯示豐富的血流信號，在PEI治療后，血流信號消失(圖1)；T2WI高信號的子宮肌瘤彩色多普勒顯示較豐富的血流信號，在PEI治療后，血流信號減少不明顯。

2.3聯合治療結果 HIFU+PEI治療子宮肌瘤1周后復查，肌瘤完全壞死，見圖2。

A:治療前;B:治療后。

圖2 T2WI等信號的子宮肌瘤HIFU+PEI治療前后的療效對比圖

3 討 論

HIFU是一種較新的腫瘤治療手段，該方案具有安全有效、非侵入性、創傷小、無輻射、不良反應小、可重復治療等優點[4-5]。其治療原理主要通過超聲波的熱效應，使靶區內組織瞬間升溫到65 ℃以上，腫瘤組織凝固性壞死，失去增殖及轉移能力，最終被機體溶解吸收，與此同時，對正常組織可以做到無任何額外損傷[6-7]。子宮肌瘤以往治療主要是藥物治療和手術切除。但是，藥物治療需要較長時間，干擾患者的內分泌，且停藥后肌瘤易復發；手術切除雖然比較徹底，但同時會對婦女的身心尤其年輕未孕的女性帶來很大影響，而且手術治療為有創治療，有出血、感染的風險[8]。近年來，由于HIFU具有創傷小、恢復快、且可以保留子宮等優勢，已經在治療子宮肌瘤方面取得了良好的臨床效果[9-10]。

作者在臨床治療中發現MRI T2WI高信號的肌瘤對HIFU的消融療效有明顯的阻礙作用，單純消融治療時間明顯延長，這與文獻報道類似[11-13]。究其原因可能與HIFU的治療原理相關，HIFU 治療最主要為熱效應，使肌瘤組織發生凝固性壞死，這就需要治療靶區熱量的沉積，而血供豐富的肌瘤，熱量很容易經過血液循環流失，因而發生凝固性壞死的難度就越大，其療效相對較差。子宮肌瘤MRI 影像中T2WI為高信號則表明細胞水分越多，而細胞成分越多則胞質越多，因此，超聲容易直接穿透過去而能量不易沉積。此外，水的比熱較高，吸收相同的熱量，溫度上升比較緩慢，且血供豐富的肌瘤由于豐富的血流流動，很容易帶走積聚的熱能，使得能量難以長時間聚集，達到目的溫度需要更長的時間，其療效相對也會較差。本研究發現MRI T2WI等信號和低信號的子宮肌瘤，尤其是MRI T2WI等信號的子宮肌瘤，HIFU 治療前先行無水乙醇的硬化治療較單純的HIFU 治療能夠顯著縮短治療時間和降低治療能量；而且，對于MRI T2WI高信號的子宮肌瘤，采用HIFU+PEI治療對腫瘤的消融率明顯優于單純HIFU治療?？傊琀IFU+PEI治療可以縮短麻醉時間，降低手術風險和并發癥發生，減輕患者的痛苦，提高HIFU 治療的效率。其優點為：(1)可以減輕患者的痛苦，緩解患者的焦慮，利于患者情緒與心情的安寧；(2)可縮短麻醉時間，降低手術風險，并減少并發癥發生的可能；(3)可提高HIFU 治療的效率。本研究中發現對于T2WI高信號的子宮肌瘤，采用HIFU+PEI治療與單純HIFU治療比較，在治療時間與治療能量上雖然差異無統計學意義(P>0.05)，但是卻在腫瘤的消融率方面差異有統計學意義(P<0.05)，而這帶給患者的益處不言而喻。

本研究中，先行PEI治療能夠幫助提高HIFU 治療的效果，與無水乙醇本身的作用是相關的。無水乙醇是目前超聲介入治療中最常用的一種硬化劑,其機制是無水乙醇進入瘤體后對組織蛋白的脫水凝固作用導致肌瘤細胞蛋白質變性使肌瘤縮小，同時使肌瘤內的小血管凝固變性，內皮細胞破壞，血管栓塞，從而破壞肌瘤組織內豐富的血管分布[14-15]。對于HIFU 治療大多數富血供及T2WI高信號的子宮肌瘤中所面對的障礙與困難，PEI治療可以先行幫助阻斷肌瘤血供，部分硬化瘤細胞，幫助提高HIFU 治療效果。因此，應用HIFU+PEI治療子宮肌瘤較單純的HIFU治療具有很大的優勢。同時，在實際應用過程中也發現存在一些不足：(1)PEI治療雖然是微創技術，但相比HIFU 治療來說已是有創性；(2)某些患者治療過程中存在醉酒反應或者對乙醇過敏；(3)HIFU+PEI治療，其消融的范圍會略大于肌瘤的實際大小。而這些就需要在今后的工作中進一步研究與解決。

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