妊娠合并肥厚型心肌病圍生期護理

談小雪，潘愛華，范淑麗，姚 微

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

肥厚型心肌病(HCM)是一種常染色體隱性遺傳性疾病，是以心肌肥厚、心肌纖維排列紊亂為特征的一種特發性心肌病。根據左心室流出道有無梗阻分為梗阻型和非梗阻型心肌病，其中25%的患者為肥厚梗阻型心肌病(HOCM)。隨著產科診治技術的提高，產后出血、感染和高血壓引起的孕產婦死亡已逐漸減少，而心臟病所導致的孕產婦死亡已上升至第二位[1]。雖然相比于其他類型的心臟病，妊娠合并肥厚型心肌病在臨床上并不多見，發病率1/500，但因其會引起心源性猝死等嚴重并發癥，應引起重視。我院2006-2012年共收治8例該類患者，經充分的分娩前宣教、觀察，密切術中配合、術后防心衰護理等收到滿意效果，現報告如下。

一、臨床資料

1.一般資料。本組8例，年齡17-32歲，平均26.7歲。其中初產婦5例，經產婦3例。孕周37+2W-39+4W，平均38+5W;8例均B超診斷為肥厚型心肌病，其中1例為梗阻型，余7例為非梗阻型。8例ECG均有異常波形ST-T改變。其中心功能Ⅰ級5例，Ⅱ級2例，心功能介于Ⅰ-Ⅱ級之間1例。1例孕前發現，曾因心律失常行射頻消融術，余7例均于孕期發現，8例孕期均未口服B受體阻滯劑治療。1例有心臟病家族史，余7例無。

2.分娩方式。8例均行剖宮產術終止妊娠。

3.新生兒。獲8例新生兒，體重2800g-3800g,平均體重3175g;1、5分鐘阿普加評分均正常。

二、產前護理

1.實施入院宣教。(1)對于妊娠合并肥厚型心肌病的孕婦，由于其多數孕期無明顯的臨床癥狀，故孕婦及家屬對疾病的危害不能引起相應的重視。入院后，我們應針對孕婦不同文化水平，予相應的疾病知識宣教，包括可能引發疾病加重的因素，如貧血、感染等，提高孕婦的自我保護能力和入院后的依從性，從思想上對本病引起重視。(2)引導孕婦及家屬熟悉病房環境和配套設施，特別是呼叫系統的使用，讓孕婦及家屬了解醫院的技術水平，增加患者的安全感和對醫院的信任度。(3)告知孕婦需家屬24小時陪伴，且不得隨意離開醫院，盡量臥床休息，避免劇烈活動，少量多餐，保持大便通暢，如有不適特別是胸悶、心悸等，應及時呼叫或告知醫護人員。

2.重視孕婦主訴。雖然大多數HCM孕婦終身無癥狀，但一部分患者可表現出不典型的癥狀：勞力性呼吸困難、胸悶、暈厥，嚴重可出現心衰、心律失常與猝死[2]。故入院后我們應重視孕婦的主訴如胸悶、氣促等，因它容易與妊娠晚期子宮增大導致的生理性胸悶、心悸相混淆[3]。而生理性的胸悶、心悸予抬高床頭、吸氧即可緩解。如孕婦是以該病入院，又出現上述癥狀的，則應引起高度重視，將孕婦安排在離護士站較近的床位，搶救車、心電監護等需要的設備就近且隨時處于備用狀態。遵醫囑每日兩次每次30分鐘吸氧，抬高床頭等，如孕婦仍有不適表現的，則需立即匯報醫師，遵醫囑予急診術前準備。本組8例中2例以胸悶之主訴就診，立即予剖宮產術結束分娩。1例因多次暈厥行射頻消融術。

三、注意血流動力學變化

雖然HCM不是剖宮產的指征，但本組8例由于疾病原因和家屬的要求均行剖宮產終止妊娠。HCM伴中度以下流出道梗阻的孕婦可采取硬膜外阻滯，對于嚴重梗阻或病情惡化的孕婦應采用全身麻醉。本組8例均采取硬膜外麻醉，術中應加強心電監護注意血流動力學改變，行有創血壓監測，每3-5分鐘/次，注意輸液的速度和量，維持血壓穩定。

四、預防心衰的發生

1.減少不良刺激。HCM孕婦術后應鎮痛，以防疼痛刺激引起左室流出道梗阻加重，出現低血壓、休克甚至猝死。術后創口疼痛、宮縮痛及排尿形態的改變等都可引起產婦不適感加重，容易誘發心衰的發生。故術前我們應向孕婦及家屬做好充分的告知工作，以減少孕婦及家屬的擔心并教會她們減輕疼痛的方法如聽自己喜歡的音樂、按摩等來分散產婦的注意力。而不是告訴她們忍痛，疼痛是必經的過程。有疼痛且影響到產婦的睡眠，或者產婦覺得是難以忍受的，我們即應該采取相應的措施處理并告訴值班醫師，必要時采取藥物鎮痛。本組有5例產婦使用了PCA泵，我們應告知產婦或家屬自控式PCA泵的使用方法。4例因產婦主訴疼痛，NRS評分4分以上，予消炎痛栓1/2粒塞肛后疼痛緩解。

2.減輕心臟負擔。術后72小時是HCM產婦發生心衰的關鍵時期。而減輕心臟負擔是避免心衰發生的重要步驟。術后我們應嚴格控制液體的入量和速度。心臟病產婦術后無特殊情況下一般輸液控制在1000毫升左右，滴數以30滴/分的速度維持。術后24小時心電監護，密切注意產婦的主訴和癥狀，遵醫囑抗生素的使用≥7d。囑產婦少量多餐，食清淡易消化飲食。心功能Ⅲ-Ⅳ級或有訴明顯不適的產婦不宜哺乳。本組8例5例因產婦和家庭原因未予母乳喂養。

妊娠合并HCM在國內外鮮有報道，因妊娠期母體血流動力學的改變，使孕婦心臟負擔加重，尤其是HOCM有左心室流出道梗阻、暈厥史、心室壁厚≥30MM者，圍生期發病率及死亡率顯著增高。對于妊娠合并HCM的孕婦，入院后我們應做好充分相關知識宣教，重點在于預防，讓孕婦及家屬在思想上重視本病，重視孕婦的主訴，特別是孕期有癥狀的孕婦，密切術中配合，術后盡量減少產婦的不適感，減輕心臟負擔，預防心衰的發生。

[1]豐有吉，沈 鏗.婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2010：129.

[2]王 虹，劉 陶.妊娠合并肥厚型心肌病五例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2011，2(2)：132-133.

[3]胡云華，黃淘淘，莊 旭，等.妊娠合并肥厚型心肌病患者的臨床特征分析[J].中華婦產科雜志，2013，7(7)：486-489.