臨床醫學專業學位研究生臨床技能分段式培訓模式探討

鄭建惠，黃河清，郭海濤，彭 霞

(第三軍醫大學西南醫院臨床技能培訓中心，重慶 400038)

臨床醫學專業學位研究生是既有臨床科研能力、又有臨床實踐能力的高層次醫學應用型人才，因此，臨床能力是決定臨床醫學專業學位研究生培養質量的關鍵因素，臨床能力的訓練則是臨床型研究生培養的核心[1]，而臨床基本技能水平是研究生臨床能力的關鍵組成部分之一。

西南醫院臨床技能培訓中心自2007年起開始對臨床醫學專業學位研究生開展臨床基本技能的模擬操作培訓，至今已完成約1100名研究生的培訓任務。經過多年的培訓實踐，我們對如何提高臨床型研究生的臨床操作能力作了有益的探索并取得一定成效，逐步摸索出與我院臨床型研究生培養模式相適應的的實踐技能分段式培訓模式，即臨床基本技能的培訓分為三個階段，分別為臨床技能崗前培訓、執業醫師實踐技能培訓、畢業前臨床技能強化培訓。

一、臨床技能崗前培訓

(一)培訓目的。

我院臨床型研究生的生源主要由三部分組成：我校和其他兄弟醫學院校的應屆本科畢業生、七年制和八年制醫學生、工作后考研的臨床醫生，他們的臨床技能操作水平參差不齊。前兩種生源直接來源于醫學院校，有的在臨床實習階段忙于考研，忽視了臨床實習中的實踐技能訓練，且還未取得醫師資格證，缺乏臨床經驗，臨床實踐操作能力相對薄弱。而工作后考研的臨床醫生，有一部分則來自于部隊和地方的基層醫院，雖有一定的臨床實踐經驗，但缺乏操作的規范性。針對新入研究生臨床技能操作能力薄弱和操作不規范的現狀，我院規定，所有臨床型研究生必須通過崗前臨床技能的模擬培訓且考試合格后才能開始臨床實習工作，其目的是通過崗前培訓使研究生基本掌握通科常用臨床基本技能，并使操作規范化，為臨床實習打下良好的技術基礎。

(二)課程設置。

研究生臨床技能崗前培訓時間通常為兩天，內容涉及急救、內科、外科、護理技能，培訓項目包括心肺復蘇、氣管插管、手動與自動除顫、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、換藥、置胃管、導尿、測血壓等臨床常用操作技能。

自2012年起，除上述基本技能培訓外，還增加了急救臨床思維技能訓練，即MicroSim Inhospital計算機虛擬院內急救病例的學習。該軟件主要用于院內環境下的急救臨床思維訓練，包括氣道異物梗阻、急性嚴重哮喘、室顫、心搏停止、室性心動過速、心房顫動、心動過緩、急性心肌梗死、肺栓塞、低血糖、高血鉀以及地高辛中毒等常見的40個院內急救虛擬病例。

(三)培訓與考核。

崗前培訓為全脫產、集中學習。先由臨床教員簡短講解相關操作的理論知識，然后由教員在模型上進行示范操作，再分組練習。

模擬操作考試包括必考項目和抽考項目，通常心肺復蘇和氣管插管為必考項目，其他為抽考項目。每項考試80分合格，不合格者，須重新訓練后再補考，直到考核合格。

二、執業醫師實踐技能培訓

(一)培訓目的。

目前我國報考臨床醫學專業學位的研究生中僅有30%左右是由醫院考取且具有工作經驗和執業醫師資格，大部分為應屆畢業生[2]，因此他們面臨著在研究生學習期間可能參加執業醫師考試的特殊情況。應屆畢業生在本科臨床實習階段處于尷尬的境地：沒有執業醫師資格，沒有處方權，難以獨立從事臨床醫療活動，臨床操作能力成為一個薄弱環節。

根據衛生部《醫師資格考試暫行辦法》規定，醫師資格考試包括實踐技能考試和醫學綜合筆試兩部分。實踐技能考試重點是考查應試者動手操作能力及綜合運用所學知識分析問題和解決問題的能力。為幫助研究生全面掌握臨床基本操作技能并順利通過醫師資格實踐技能考試，自2009年起我們將研究生的第二階段技能培訓與住院醫師規范化培訓合并進行，在考前開展針對性的全面技能培訓。

(二)課程設置。

執業醫師實踐技能考前培訓時間共計8天。按考試大綱的要求，內容包括病史采集、病例分析、輔助檢查、體格檢查、基本操作、職業素質六個部分。前三項培訓采用理論輔導的形式，時間為2天；體格檢查及25項基本操作則采用集中操作示范、自由訓練的方式，培訓時間共計6天；職業素質的培養則融于每項實踐技能的培訓中。

(三)課程實施。

根據研究生在培訓期間還要兼顧臨床工作和實驗工作的特點，我們采用集中理論輔導、統一操作示范、自由操作訓練、全天候開放實驗室的方式進行培訓。對于動手能力要求強的項目如體格檢查和基本操作，則先由教員逐項示范操作演示，然后根據個人情況自由安排時間練習，全程有教員輔導，逐項考查驗收。

三、臨床技能強化培訓與畢業考核

(一)培訓目的。

每年4月舉行的臨床型研究生畢業臨床能力綜合考核，其中包括有通科臨床基本技能模擬考核，由臨床技能培訓中心負責實施。

由于在臨床型研究生的培養中，普遍存在著重視科研、重視論文的問題，過分強調畢業論文的質量，使研究生的大量精力花在了畢業論文環節，而對于臨床操作能力的培養往往得不到重視，很多研究生難以達到專業學位研究生的培養要求。為彌補研究生臨床實踐時間偏少導致的技能操作能力不足的欠缺，在每年研究生畢業前，臨床技能培訓中心會組織臨床技能強化培訓，目的是使畢業研究生全面復習、鞏固和強化臨床基本技能，為畢業后獨立開展臨床操作做好技術準備。

(二)課程設置。

臨床技能強化訓練科目包括執業醫師實踐技能考試要求的體格檢查和25項基本操作技能以及急救臨床思維軟件的學習。培訓時間為1天，培訓形式為自主訓練。

(三)畢業考試。

臨床基本技能畢業考核以模擬操作考核的形式進行。考試內容通常包括心肺復蘇、氣管插管、心肺聽診、測血壓、換藥、胸穿、腹穿等通科技能以及計算機虛擬院內急救病例考試。以上所有項目均為必考科目。

四、培訓效果

作為軍醫大學教學醫院，完成臨床醫學專業學位研究生臨床技能的培訓是一項常規工作。借助臨床技能培訓中心良好的技術平臺和醫院豐富的教學資源，將臨床技能模擬培訓與考核貫穿于研究生臨床能力培養過程的始終，抓住臨床實習前的崗前培訓、執業醫師實踐技能考前全面培訓、畢業前技能鞏固與強化培訓三個重點階段，初步形成了針對我院研究生的臨床技能分段式培訓模式，對提高臨床型研究生臨床操作能力作了有益探索，并取得了良好的成效。

以2010級研究生為例，心肺復蘇、氣管插管、腹腔穿刺的崗前培訓平均考試成績分別為75分、87分和86分，畢業考試平均成績分別為73分、88分和89分，2011年、2012年參加執業醫師考試的研究生則全部通過實踐技能考試。由此可見，通過三階段培訓，研究生的臨床技能獲得了鞏固，并保持了持續穩定的水平，分段式技能培訓模式效果顯著。

五、思 考

在肯定臨床型研究生臨床技能分段式培訓模式良好效果的同時，我們也清醒認識到在實施培訓過程中仍然存在著有待改進的方面。

(一)盡可能設置針對不同層次生源的臨床技能培訓課程。

臨床型研究生的來源與層次各不相同，其臨床技能操作能力參差不齊。目前我們采用統一的培訓和考試標準對同一批碩士、博士研究生進行培訓，缺乏課程設置和考試標準的針對性。在臨床技能的崗前培訓中，應盡可能設置與研究生現有臨床能力相適應的技能培訓課程，才能增強研究生的學習動力和興趣，提高培訓效果。但如果按照不同生源和層次進行針對性培訓，這也將給臨床技能培訓中心帶來時間、場地、設備、師資等教學管理方面的新問題。

(二)全面開展專科技能培訓，提高臨床型研究生相應的專科技能操作能力。

衛生部“臨床醫學專業學位臨床能力考核內容和要求”中對研究生各二級和三級學科應掌握的理論知識和臨床技能都提出了相應的要求。目前，我院除現有的基本技能模擬訓練設備外，還有腹腔鏡、胃腸鏡、纖支鏡、ERCP、心血管介入、神經介入、助產等部分專科技能模擬培訓設備，但仍缺少眼科、耳鼻喉科、皮膚科、骨關節外科、泌尿外科等其他專科技能培訓模型。由于受設備的限制，目前還難以全面開展專科技能的培訓與考核。今后如果設備、師資到位，應在研究生臨床技能畢業考試中增加專科技能模擬考試，以全面評價臨床型研究生的臨床能力。

[1]周 健，田寶鵬，葉五梅．醫院臨床醫學專業學位碩士研究生臨床能力的培養與管理[J]．中國醫院，2008(8)：32．

[2]王洪恩．臨床醫學專業學位研究生培養問題及對策研究[J]．西北醫學教育，2012，4(20)：710-711.