口腔住院醫師規范化培訓中的分層培養與因材施教

孫靜華，侯本祥

(首都醫科大學附屬北京口腔醫院，北京 100050)

住院醫師規范化培訓是醫學專業本科及以上學歷畢業生完成學校基礎教育后，在經過認定的培訓基地接受以提高臨床實踐能力為主的系統性、規范化培訓，是畢業后醫學教育的主要形式。

近年來，隨著我國高等醫學教育的迅速發展，以北京市為代表的我國各地區醫療單位接收碩士、博士研究生比例逐漸增加，研究生畢業住院醫師成為臨床一線工作中的重要組成部分。由于各醫學院校培養機制不同，每個研究生的臨床工作背景不同，致使其臨床實踐能力存在著很大差異。為了使不同臨床經歷的碩士/博士畢業住院醫師得到適合自身的培訓，真正達到從事某一專業臨床醫療工作應具備的職業水準，保證醫療服務質量，在《關于具有碩士/博士學位的住院醫師參加專科醫師培訓的有關規定》的指導下，以北京市為代表的一些地區已經調整了不同層次住院醫師的培養時間，但是由于口腔學科的特殊性，只是從時間上進行調整可能還不能從根本上達到培養出合格、優秀臨床工作人才，讓參加規范化培訓的住院醫師都能有所提高的目的，因此我們采取因材施教的方式，對不同的臨床經歷的住院醫師采取了不同的培養方式。

我國現行的住院醫師規范化培訓大幅度提高了醫務工作者的整體臨床水平，這一點已與國際逐漸接軌。國外牙學院都非常重視臨床能力的培養，美國牙學院的特點是，注重文獻閱讀，并保證臨床實踐的時間每天在6小時以上，同時牙學院醫療較之診所收費低，臨床患者量可以充分保證研究生的學習要求；英國需要2-3年的臨床學習才能獲得專業碩士學位，1-7年的臨床工作經驗才能申請博士學位；澳大利亞的牙科學院通過嚴格的臨床訓練、病例匯報及考核制度，保證其未來從業人員的培養質量[1]。在與國際接軌的過程中，我們的住院醫師培養模式仍存在一定的可上升空間。

一、住院醫師具有的不同臨床背景

根據《住院醫師規范化培訓制度》我國現階段參加住院醫師規范化培訓的人員主要包括本科生、碩士畢業生和博士畢業生。這三種生源的住院醫師在專業知識、科研能力和臨床技能方便都有很大的不同，簡述如下。

本科畢業生：目前，我國醫學高等教育過分強調高學歷，從而使大部分應屆大學本科畢業生在實習過程中，將大部分甚至全部精力都投入到考研準備中，而忽略了臨床思維、臨床操作技能及綜合素質的訓練。然而能考上醫學碩士繼續深造的畢竟只是一部分人，大部分應屆畢業生仍將面臨就業問題，而臨床思維能力差，臨床基本操作技能不扎實；病歷書寫不規范；與患者溝通能力欠缺等問題則是他們的普遍存在的問題。因此，對剛參加工作的年輕醫師來說，進行專科醫生規范化培訓對提高他們的臨床思維、臨床技能及臨床經驗等方面具有極其重要的意義，是他們能成為一名真正的口腔內科醫生的必經階段。培養應用型人才，首先要以能治病為首要培訓任務，即能獨立進行口腔內科常見病及多發病的診斷和治療。

目前，全國醫學院校的臨床醫學專業研究生均進行了分類，即分為科學學位研究生(科研型)和臨床專業學位研究生(臨床型)，兩者的培養目標有差別。

科學學位研究生：臨床醫學科學學位研究生的培養目標，主要是面向高等醫學院校和醫療科研機構培養醫學師資和從事基礎或臨床基礎研究的研究人員。要求掌握本學科堅實系統的醫學理論知識，具有進行創造性學術活動和較高水平的科研工作能力，培養的側重點在于學術理論、實驗研究和科研能力訓練，側重科研能力的培養，通常安排6個月的時間在本學科進行臨床實踐，熟悉了解臨床醫療工作的一般過程和基本要求。臨床時間較少，要求完成的論文質量更高，以培養具有較強科研能力的臨床醫務人員為目標。所以，一般認為科研型研究生的臨床工作能力沒有臨床型研究生強[2]。

專業學位研究生：臨床醫學專業學位研究生培養目標，主要是面向醫療衛生機構培養高層次的臨床醫師，要求具有堅實系統的臨床醫學專業知識，較強的臨床工作能力，熟悉臨床科學研究過程，培養的側重點在于臨床能力的訓練和提高[3]。專業學位研究生側重臨床思維能力和分析能力的培養，一般安排6個月的時間跟隨導師或指導教師在本學科專業臨床工作實踐，安排18個月時間到與本專業相關的臨床科室、輔助科室輪轉[4]。因此，與本科生和科學學位研究生相比，臨床醫學專業學位研究生的臨床實踐時間較長，輪轉科室較多，他們臨床能力的訓練和提高得到有力的保障。

二、分層培養、因材施教的培養模式

住院醫師經過大學或研究生教育，有一定口腔臨床和理論基礎，我們的任務是將他們所學理論知識與臨床實際結合起來，對于參加輪轉的不同臨床基礎的住院醫師，我們沒有采取“一刀切”全部按照零起點培養的方式，而是及時發現他們的欠缺部分，側重培養，分層次培養，同時讓其發揮各自優勢，用擅長的一面帶動輪轉小組內其他住院醫師共同進步。

1.醫患交流能力的培養。醫患之間的矛盾很大比率是由于溝通欠缺造成的，對于剛走出大學校門的本科畢業醫師來說，由于缺乏臨床經驗，介紹病情時由于緊張而表達不清，這在術前談話時面對患者及多名患者親屬的問詢時尤為明顯。與患者及家屬談話是有很強技巧性的，如交代病情或手術效果時如把病情說得過輕及把手術效果及預后說得過于理想，會造成患者及家屬期望值過高，如術后出現并發癥或預后不佳極易產生醫療糾紛。病情和手術并發癥交代過重可能造成患者及家屬恐慌和放棄治療。故病情交代要恰如其分。因此，對于本科畢業的住院醫師，應首先重點培養其與患者交流溝通的能力，有利于奠定他們對于治療的信心，不會剛接觸臨床就因為醫患糾紛而對臨床失去了興趣和信心。而對于已經有一定接診溝通經驗的住院醫師，我們則培養他們處理復雜醫患關系的能力，例如，接診疾病遷延不愈的有情緒的病人或者醫療糾紛病人等。

2.臨床基本技能的培養。在輪轉醫師臨床基本技能的培訓方面，我們定期對本科室受培訓的住院醫師進行集中授課，針對典型病例和基本操作進行詳細講解，每月組織一次專題疑難病例討論會，鼓勵住院醫師提出自己的見解，對患者的病情進行分析、診斷、鑒別診斷及提出治療方案。由于臨床工作中患者的隨機性，不可能保證每一位醫師所接診的病種都是均衡的，于是我們及時總結每一位住院醫師已經接診和熟悉的病例類型、沒有接診并急需接觸和學習的病例類型都有哪些，在接下來的學習階段就著重給這些醫師分診這些病例，以期在為期不長的輪轉期間，讓每一位住院醫師都能盡可能多地了解和熟悉各種常見病的治療方案。

3.科研能力的培養。專業學位的畢業生由于在讀期間培養的側重點在于臨床能力的訓練和提高，科研能力沒有科學學位的畢業生強。但是，科研習慣和能力的培養又有著十分重要的意義，它直接關系到醫生本人未來的發展。醫生只有具備了基本的科研能力，在今后的臨床工作中才能發現問題，并用科學的方法解決問題，而不是只停留在一個“匠人”“熟練工”的水平。因此我們也將提高本科學歷和專業學位碩士住院醫師的科研能力納入科室整體培養計劃中[5]。遇到疑難病例，我們鼓勵住院醫師查閱相關文獻，對疾病的診治做出回顧性總結，撰寫綜述和病例報道并在專業期刊發表，并對診治方案提出自己的見解。由于科學學位博士和碩士畢業的住院醫師，由于在碩博期間受到過專業的科研培養，擅于閱讀文獻和發現問題，具有較強的創新思維和自主科研能力[6]，可以讓其根據小組內輪轉期間在臨床工作中發現的問題進行文獻檢索，并制作成PPT課件，在組會的時候和大家一起交流。

4.綜合能力的培養。由于住院醫師輪轉時不只在本專業內輪轉，而是在相關專業內輪轉，以口腔科為例，在牙體牙髓科輪轉的醫師有的是本科畢業生，有的是牙體牙髓本專業的碩士和博士畢業生，也有的是正畸、修復或口腔外科等其他專業的碩士和博士畢業生，他們對于牙體牙髓科的專業知識和臨床操作有著不同程度的了解。我們在臨床實踐的過程中，也采取了互利互助的方式，讓一些有牙體牙髓專業基礎的住院醫師在能力范圍內幫助和指導組內其他醫師解決一些比較簡單的問題，這樣既能增強他們的積極性，也能營造“比學趕幫超”的氛圍，促進大家共同進步。這種因材施教、互利互助的培養方式，在我們實施的過程中已經取得了明顯的效果，得到了大家的一致認可。達到了使不同臨床背景的住院醫師都能在住院醫師規范化培訓階段有所進步，綜合能力有所提高的目的。

通過分層培養與因材施教的培養方式，能夠使獲得臨床醫學科學學位的住院醫師在具有良好科研素質的同時也具有較強的臨床操作技能和嚴謹的臨床思維能力；使獲得專業學位的住院醫師不僅臨床操作技能在原有的基礎上更上一個臺階，并且鍛煉了科研思維能力，最終達到全面發展，適應未來社會對他們的要求，為國家培養具有良好科研素質、較強的臨床操作能力和正確臨床思維的合格高等醫學人才。

[1]馬艷艷，李翠英，白玉興，等.口腔醫學專業型研究生在臨床訓練中的問題與探討[J].北京口腔醫學，2010，18(1)：50-51.

[2]巫相宏.臨床醫學科學學位研究生臨床能力的培養探討[J].內科，2011,6(4)：371-373.

[3]徐愛鳳，侯本祥.關于口腔醫學專業學位研究生臨床能力培養的思考[J].西北醫學教育，2008,16(2)：259-260.

[4]連鑄淡，陳新超，徐永剛.臨床醫學專業學位與科學學位研究生培養模式比較分析[J].中國高等醫學教育，2011，3:65-66.

[5]孫曉強，侯本祥，衛書盛.淺談口腔內科住院醫師科研能力的初步培養[J].中華醫學教育雜志,2006,26(6):45-46.

[6]許 迅.醫學科學學位博士研究生自主創新能力培養的探討[J].中華醫學教育雜志，2009，29(5)：134-135.