以LBL聯合CBL為基礎的八年制內科學教學實踐

李 蕾，李 劍，莊靜麗，白皓鳴，王吉耀

(復旦大學上海醫學院，復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

2006年第三屆中國八年制醫學教育峰會上專家指出，八年制培養的學生應具有較強的臨床實踐技能和初步的科學研究能力，最終成為創新能力和國際競爭力強的臨床醫學專門人才[1]。因此建立與之相適應的教學模式刻不容緩。復旦大學上海醫學院內科學系率先在八年制臨床醫學專業的內科學教學中減少理論課課時數，取消臨床見習，改為床旁教學，在床旁教學中實施案例教學法(Case-Based Learning，CBL)，臨床實習階段教學方式不變，建立了理論授課(Lecture-Based Learning，LBL)聯合床旁教學(CBL)的教學實踐模式。通過近五年的學習完善和總結改進，此教學模式已取得良好效果。現將其總結如下。

一、研究對象、教學模式

(一)研究對象。

復旦大學上海醫學院內科學系2004-2009級八年制臨床醫學專業688名學生，分五年五批實施LBL聯合以CBL為基礎的床旁教學，每批約120名學生，分別進入復旦大學附屬中山醫院和華山醫院(近三年增加華東醫院)的內科病房進行床旁教學。

(二)教學模式。

1．方法。采用理論授課和床旁教學同時進行的方式，將內科學兩學期理論授課加示教改為半天床旁、半天上課的形式，共約九周時間。理論課開始先簡介各科情況及需要掌握的病例。隨后的教學基本上為上午進各科病房進行床旁教學，下午理論授課。床旁教學安排專人脫產帶教。每批學生分成12組，每組約10名，分別進入各醫院各科學習。

床旁教學主要內容包括病史采集、書寫及體檢的鍛煉、病史分析及討論、檢查及操作的示教等等，主要使學生對內科學的知識有一個更感性的認識。根據內科學教學大綱，確定各專科常見和重點示教病例。針對每個病例，教師可挑選1-2位典型病人，以CBL方式學習討論：學生對病人進行問診、查體、歸納病史特點、診斷、鑒別診斷并提出治療措施。教師根據學生表現，結合理論課講授內容，聯系基礎知識及其他學科，給予引導、分析、歸納，使學生掌握該病的臨床特點和診療原則。教學氛圍開放自由，鼓勵學生根據病案要求和問題，利用期刊、互聯網等媒體查閱資料，分析病案，解析問題，提出新的問題，可備好幻燈片發表自己的觀點。每科結束前，每位學生書寫病史二份(中文大病史、英文入院錄)各一份交給帶教老師。

2．考核。多途徑，不同角度地評估學生，采用理論考核及實踐考核結合的方式。理論考試安排在大課結束時進行，占40%權重。實踐考核包括床旁教學的平時成績及臨床思維能力的培養評估：平時成績是指床旁教學時的表現，包括紀律、問病史、體檢、討論時回答問題等，占30%權重。每位學生建立檔案袋，由帶教老師在每組教學結束時及時評分，以確保臨床技能學習的標準化、規范化；臨床思維能力考核主要考核基礎知識的掌握能力。

3．教學質量監控和管理。在整個教學過程中內科學系始終加強管理監控，包括：(1)在床旁教學實施前對學生及帶教老師做廣泛的動員，爭取教學醫院和各專科的支持；(2)在每學期開始前對參與床旁教學的新教師進行培訓，使其明白教學目的和要求、內容、時間安排、注意事項、考評等；(3)加強與醫學院和附屬醫院教育處的聯系，保證師資和教學場所；(4)在教學過程中每周召開教學小組會議，隨時了解教學情況、學生情況，解決教學中遇到的問題；與學生進行座談，了解學生動態，保證教學的順利進行；(5)為每一位教師錄制教學錄像，用于保存教學資料和進行評估；組織教師編寫床旁教學教案并匯編成冊，以備培訓和教學參考；(6)以問卷形式對學生及帶教老師進行客觀評估；每學期結束前召開內科學系會議，加強溝通，進行總結。(7)安排有豐富經驗的督導組教授旁聽床旁教學，對床旁教學提出指導意見，進行改進。

(三)評價與數據處理方法。

每學年課程結束后，由教研室設計針對學生的調查問卷，均為選擇題，可多選，學生不記名回答，問卷回收率95%。分析并統計五年的問卷調查的結果，按每項選項的百分比來進行數據的描述。

二、結 果

(一)教學模式改革的總體滿意度。

12.4%(81/653)的學生認為此教學改革非常滿意，43.6%(285/653)的學生認為滿意，43.9%(287/653)認為比較滿意，沒有不滿意的學生。

(二)教學模式改革的益處。

相比于既往單純理論教學，100%(653/653)的學生認為經過床旁CBL教學，可以提高綜合能力及學習能力；93.7%(612/653)的學生認為利于提高學習興趣；93.4%(610/653)的學生認為利于提高對疾病的理解；97%(633/653)的學生認為對提高診斷和鑒別診斷能力有幫助；100%(653/653)的學生認為對于提高對疾病治療的理解、提高病史書寫水及與病人交往的信心的加強有幫助；90%(588/653)的學生認為，經過此次內科學改革，增強了醫生的角色意識，增加了對職業的熱愛。在學習方式方面，81.2%(530/653)的學生認為在CBL教學中，親自問病史并體檢收獲最大，50%(326/653)的學生認為積極參與討論收獲最大，18.7%(122/653)的學生認為自學教材或課外書籍對學習收獲最大。在學習效果方面，學生考試平均成績由既往的71.4分上升為77.8分；后續的臨床實習階段的持續學習能力也有很大提高。

(三)教學模式改革的缺陷。

由于理論授課較以往縮減20課時，部分學生認為時間比較緊迫。8%(52/653)的學生建議在保持床旁課程的同時適當增加理論課的時間；10%(65/653)的學生要求多些床旁教學，排課再緊湊一點；62%(405/653)的學生認為上課順序不協調，理論授課與床旁教學不能同步。

三、討 論

內科學的學習要求以基礎醫學理論為根據，通過實踐獲得治療技術和方法；教學目的是指導醫學生在已掌握基礎醫學、臨床前期學科知識的基礎上，從理論走向實踐、從書本走向臨床，掌握為患者診治疾病的實際本領。

傳統的內科學教學方法是以課堂授課為主的教學(LBL)，教師是教學的主體，主導教學的整個過程，而學生只能被動地接受知識,沒有主動思考的積極性[2]。學生靠“死記硬背”通過考試，在整個教學中基本沒有分析問題和解決問題能力的培養，臨床思維能力的培養更是無從談起[3]。“以案例為基礎的學習”(CBL)可以充分激發醫學生自主學習的能力和對知識運用的能力，已在歐美國家許多醫學院校相繼使用并顯示出良好的效果[4]。但單純地應用CBL的教學效果也不盡如人意，這是由于學生沒有掌握一定的入門基礎理論知識，很難跟上后續的學習節奏，最終失去了學習興趣。理論授課與床旁教學的結合可以兼顧到這些不足并加以改進。通過LBL與CBL教學模式的實施，可以讓學生在獲得理論知識的同時，再接觸鮮活的病例，學生可以親自參與到病例分析、討論和提出診療方案的過程，以臨床的思維模式考慮疾病的診斷和治療，將書本中的前后章節內容融會貫通，一方面加深了記憶，一方面也充分調動了主觀能動性，啟發學生進行全面思考，培養了臨床思維能力。

床旁教學的實施也給帶教老師提供了很好的學習提高機會，本系五年時間內共培訓了近80名熟悉床旁教學和CBL的青年教師，為更好的開展教學改革打下了基礎。

然而，LBL與CBL相結合的教學模式也給學生和教師雙方帶來了新的挑戰。由于理論課與床旁教學不可能完全同步，勢必要求學生進行預習；學生也需要進行查閱相關文獻資料、設計制作幻燈等大量工作，需要付出大量的時間和精力；而且盡管CBL最大的優勢在于其能夠有效的利用時間，使得課堂時間更有效率[5]，但是將原本兩學期的課時壓縮至9周完成，學生需要短時間內掌握大量內容，亦是巨大負擔。對八年制醫學生來說，由于其本身學習能力較強，目前該問題尚不突出，但是針對其他專業學生時應考慮學生負擔加重的問題。對于教師而言，帶教期間除了要有高度責任感去認真備課、編寫病案和設計病例及問題，還要花費大量課外時間修改學生病史、回復學生的咨詢電話、短信、電子郵件等，并隨時注意學生的思想情緒變化，全面呵護學生；教學相長，教師也要不斷加強學習，提高自身水平[6]，才能夠很好地完成CBL教學。

總之，CBL教學過程中近似模擬了臨床工作程序，有利于學生盡快實現從疾病到癥狀的教科書思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉變，進而提高解決臨床問題的能力。LBL聯合CBL這一教學模式值得進一步推廣。

[1]高 虹，王吉耀.以PBL為基礎的床旁教學在內科學教學中的實踐[J].中華醫學教育雜志，2008,28(1):90-91.

[2]熊良圣，熊杰平，郭玉華，等.PBL與LBL結合教學在內科護理學教學中的應用效果分析[J].護士進修雜志，2011，26(12)：1084-1086.

[3]吉雅麗，王志剛.PBL法在兒童口腔醫學教學中的應用和體會[J].醫學教育探索，2010，9(3)：345-347.

[4]Srinivasan M,Wilkes M,Stevebson F,et al.Comparing problem based learning with case based learning: effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med,2007,82(1):74-82.

[5]Dupuis RE,Persky AM.Use of case based-learning in a clinical pharmacokinetics course[J].Am J Pharm Educ,2008,72(2):29-35.

[6]李 稻，韓玉慧，蔣 益，等.醫學基礎教育中PBL與CBL兩種教學模式的實踐與體會[J].中國高等醫學教育，2010(2)：108-110.