PBL實踐中醫學人文精神和科學精神的融合

陳周聞，韓 魏，張咸寧，俞 方，夏 強

(浙江大學醫學部，浙江 杭州 310058)

當代醫學飛速發展，醫學模式已由傳統的生物醫學模式向現代的生物—心理—社會醫學模式轉換。醫學模式的轉變，也促進了現代醫學教育的不斷改革，其突出特點是對醫學人文教育的日益重視。綜觀國際醫學教育，各國現代醫學教育的培養目標都涵蓋了醫學人文與科學兩大方面，既要具有良好的醫患溝通能力，掌握豐富的醫學知識和臨床操作技能，善于解決臨床問題；又要掌握倫理學等相關人文學科的知識，建立利他主義價值觀。

浙江大學臨床醫學八年制以培養基礎寬厚，知識、能力、素質俱佳，富有創新精神，在醫學專業及相關領域具有國際視野和持久競爭力的未來領導人才為目標。在這一目標的指導下，近年來，浙江大學充分借鑒了美國醫學教育發展的經驗，結合本土實際，改革創新，尤其是基于系統的模塊化整合課程改革，以問題為基礎的學習(Problem-Based Learning，PBL)為核心，在PBL實踐中注重醫學人文精神和科學精神的融合，富有特色。

一、以PBL為核心、富有人文內涵的整合性醫學課程改革

現代醫學科學與人文社會科學的融合，建設富有人文內涵的課程體系是重點。浙江大學醫學院自2009年開始，在八年制臨床醫學專業學生中全面推行了以PBL為核心的新醫學教育整合性課程改革。

新醫學教育模塊化整合性課程形式基本參照了美國UCLA前兩年的課程形式，由醫學基礎模塊，心血管、呼吸與腎臟醫學模塊，消化、內分泌與生殖醫學模塊等八個模塊組成。在每一個模塊中，教學形式基本相同，以PBL為核心，內含理論課、實驗課、行醫導航(Doctoring)和/或臨床教學等。該課程完全顛覆了傳統醫學課程以學科為基礎，重專業輕素養、重知識輕能力，基礎醫學和臨床醫學嚴重分離的狀況，而采取以人體系統為基礎，以臨床問題為驅動，整合醫學、公共衛生、人文和社會科學等多學科的模塊化課程形式，在極早期介入職業素養、臨床技能、信息獲取和評價等方面的訓練，加強了學生自主學習和終身學習能力的培養[1]。

在模塊化課程中，體現醫學人文教育特色要求的課程有醫學史、人類學、醫學科學的人文思考、社會醫學、高等醫學教育、自然辯證法、醫學心理學、醫學倫理與衛生法學、社會醫學與倫理學、醫患溝通學基礎、高級醫患溝通學、循證醫學等課程[2]。這些課程經PBL案例驅動，結合學習問題通過行醫導航這門縱向課程中進行實踐應用，如：生與死、傳達壞消息，癌癥幸存者座談會、戒煙咨詢、情緒壓力管理、藥物成癮、家庭暴力、臨終關懷、女性健康等。醫學生在發現問題、解決問題的過程中，認識到醫學科學和醫療服務的價值目標必須將病人利益放在首位，將生命的價值和人的感受貫穿整個醫學的全過程。醫療科學技術為患者的疾病痊愈提供物質保證，醫學人文精神為患者的心身康復提供精神支持；醫學技術手段解決的是患者的生理痛苦，醫學人文關懷安撫的是患者的心理沖突和社會調適。醫學人文精神和醫學科學精神是辨證統一的[3]。

根據已經完成的各個年級、各個模塊課程的PBL期末問卷調查，浙江大學醫學部八年制臨床醫學專業學生對PBL學習方式的滿意率在96%以上，整合課程也受到醫學院老師和UCLA醫學教育專家的高度評價。

二、PBL實踐過程中融入人文精神和科學精神的問題和對策

幾年來，在PBL實踐過程中，通過PBL醫學教育評價系統，我們也發現了不少問題，尤其在結合具體臨床案例時，如何將醫學人文精神與醫學科學精神有機融合，是PBL導師和學生碰到的難題。我們用質量改進的方式對發現的問題逐步采取相應對策，取得了較好效果。

(一)PBL案例設計與編寫需要符合中國國情，注意人文教育的融入。

浙江大學的PBL，每周一以“臨床案例”驅動。目前所用的教學案例均來自于美國UCLA David Geffen醫學院惠贈，雖然初期進行了一些改動，但不少案例與我國實際國情不符，不適合我國學生。如醫生發現患者患了癌癥，在西方國家，通常的處理方式是告訴患者本人。但在中國，現實情況是許多醫生會首先告訴患者家屬，同時許多患者家屬要求醫生對患者進行隱瞞。這時醫生的行為是否違法？醫生如何處理這個醫學倫理問題？又如“乳糜瀉”這個疾病，從流行病學上來講，“乳糜瀉”在西方國家發病率較高，在中國卻比較低，學生在國內臨床實踐中很少會碰到這個疾病。

人文關懷的缺失是我國醫學教育長期亟待改進的方向，即使是UCLA David Geffen醫學院惠贈的教學病例，許多案例的人文關懷設計也存在缺陷。此外，雖然在行醫導航這門縱向課程中設置了“傳達壞消息，癌癥幸存者座談會”這些醫患溝通技巧，但在PBL導師指南的設計中未能較好地體現上述技巧的應用，造成PBL導師在具體實踐中不夠重視，使理論課與PBL實踐脫節。

因此，在PBL實踐中，我們的課程組不斷征求基礎醫學、臨床醫學、公共衛生等各專業教師的意見，逐步對這些PBL案例進行“本土化”，設計和編寫既要符合教學大綱的要求，與理論課的節奏相和諧，整合醫學生所學的群體保健、行為倫理、生命科學三方面的知識；又要創造符合中國國情的情境和中國特色的故事情節，激發學生的學習興趣。

(二)PBL實踐中醫學人文教育的融入，師資培訓是關鍵。

現代醫學教育正逐步由“以教師為中心”轉向“以學生為中心”，PBL模式正是這種教學理念的最好體現和詮釋。這種新型學習模式對于PBL導師來說，從“知識的傳授者”到“學習的促進者”的角色轉換，已經是很大的挑戰；而在小組實踐中導師能恰如其分地將醫學人文教育和科學教育相融合，更是一個難點，這些理念的轉變和學習技巧的實施僅靠教師的個人努力是遠遠不夠的。

浙江大學的PBL醫學教育評價系統在學期初、期中、期末設置了各類學習評價。在PBL初期，通過評價反饋，我們發現導師行為的規范性問題很突出。由于導師組中既有來自臨床醫學的，也有來自基礎醫學的導師。許多學生反映每換一個導師，他們都要先揣摩、了解這個導師的特點，如對病案總結的要求、對回答學習問題的要求等，每個導師風格迥異。而且許多導師把焦點集中于疾病的診斷與治療，重視病人的生物層面，忽視了醫學的人文教育。

因此，PBL實踐中醫學人文教育的融入，師資培訓是關鍵，導師需要深刻理解“人文素質”“人文精神”的內涵，本身必須率先垂范，PBL實踐中強調以病人為核心，堅持以人為本的醫療理念。醫學院改進了原有的PBL導師培養計劃，除了在教師指南的設計中增加醫學人文教育內容外，也在規范有序的師資培訓方案中，增加醫學人文教育的內容，幫助教師更新理念、更深刻了解現代生物—心理—社會醫學模式，在PBL實踐中貫徹醫學人文教育和科學教育的融合。

(三)PBL實踐中的科學教育需要加強邏輯學和循證醫學思維的訓練。

在創新人才的綜合素質中，嚴謹而科學的邏輯思維能力是創新思維形成和發揮作用的堅強后盾。臨床思維是醫學上的邏輯思維，主要體現在醫生對收集到的資料進行科學的臨床分析，在繁雜的事物中透過現象看本質，分清主次，抓主要矛盾，解決關鍵問題；按照邏輯規律提出問題、建立假設、分析問題、解決問題；以抽象的概念、判斷、推理為思維形式，通過分析、綜合、比較、分類等邏輯思維方法進行操作，達到對疾病的深層次認識，從而進行診斷、治療和預防的思維活動[4]。而循證醫學基本含義指“審慎、明確、明智地應用現有最好臨床研究證據對患者進行診治”，它強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。主要包括三方面：(1)提出臨床問題，即需要什么樣的證據；(2)決定所要尋找的資料來源及檢索方法，即如何發現證據；(3)評價所找到證據的可靠性、正確性和適用性，即用這些證據做什么。邏輯思維和循證醫學思維的有機結合，使臨床醫學思維更加科學和縝密。因此，PBL實踐中的科學教育需要加強邏輯學和循證醫學思維的訓練。

在PBL實踐中，我們發現許多學生雖然已經歷了若干個模塊的學習，但其臨床思維仍然是紊亂無序的。學生自己也覺得這是一個很大的困擾：拿到臨床案例材料之后，像是在“迷宮”里亂竄，缺乏邏輯推理的方法指引。此外，許多學生在分析、解決學習問題時未能較好地貫徹循證醫學的理念，實際的教學情況往往是：課堂上學生們手持智能手機，許多時候一個學生提出了一個很有意義的問題，即刻被另一個學生從互聯網上找的證據“敷衍”了。顯然，這些資料來源的可靠性值得懷疑，許多學生并沒有使用導師推薦的國外權威循證醫學數據庫(如DynaMed、Epocrates和MD Consult等)。

對于以上問題，我們制定了臨床醫學思維實踐和循證醫學遵循指引，要求導師在PBL小組討論教學中參照臨床思維實踐指引，強調循證醫學的遵循，結合臨床案例引導學生進行臨床醫學思維原則培養和診斷技巧的應用，如遵循一元論與多元論原則、常見病與多發病原則、器質性與功能性疾病原則、可治性疾病診斷原則、簡化思維程序的原則等；如常用診斷技巧：病變部位定位診斷法、病因機理診斷法、模板診斷法、概率診斷法等。

[1]俞 方，夏 強，羅建紅,等.借鑒美國醫學教育培養卓越醫學人才[J].中國高等醫學教育,2011,2：3-5.

[2]甘 露，祝向東.綜合性大學長學制醫學生醫學人文教育的實踐與探索[J].中國高等醫學教育，2012,4:10-11.

[3]趙 瑋,于 淼,趙 明.現代醫學科學精神和人文精神統一的思考[J].醫學與社會，2007,20(6):1-3.

[4]陳 勤.融入邏輯學的PBL—參加《基于問題的學習(PBL)導師培訓班》學習后的思考[J].西北醫學教育，2011,19(2):294-296.