內科學見習課采用CBL聯合PBL法初探

張旭輝，張 日

（江蘇省血液研究所，蘇州大學附屬第一醫院，衛生部血栓與止血重點實驗室，血液學協同創新中心，江蘇蘇州215006）

●教學方法

內科學見習課采用CBL聯合PBL法初探

張旭輝，張 日

（江蘇省血液研究所，蘇州大學附屬第一醫院，衛生部血栓與止血重點實驗室，血液學協同創新中心，江蘇蘇州215006）

PBL與CBL是目前世界各高等院校廣泛應用的教學模式。文章在分析傳統內科學見習課局限性及CBL與PBL教學特點基礎上，探討將CBL聯合PBL教學法引入臨床內科學見習的教學，以提高醫學生內科學分析解決問題的能力，創新精神和團隊協作精神。

PBL；CBL；見習；內科學

臨床實踐能力直接關系到醫學人才的質量，見習課是醫學生從理論學習到臨床實踐的重要轉折，是理論和實踐的橋梁，本文就案例為基礎教學（Case-Based Learning，CBL）聯合問題為基礎的教學模式（Problem-Based Learning，PBL）是否適合內科學見習教學做如下探討。

一、傳統見習課的局限性

傳統的見習課主要教學方式為典型病例示教、重點病例講解，學生進行病史采集及臨床查體等。由于學生人數、臨床病例數及病人合作性等問題，實際帶教過程中存在較多問題。大部分學生在見習過程中處在旁觀者位置，一些學生會由于機會缺乏而喪失對見習課的興趣。由于病種及病例數的問題，學生進行見習時不一定能見到他們需要學習的病例，教師的重復講授會使學生會覺得直觀感受欠缺，見習課沒有太大收獲。有研究表明教師在見習課上花（58.7±13.7）％的時間示教病例，（41.3±13.7）％的時間講小課［1］，課程主體參與者仍以教師為主，這與見習課課程目標不相符合。總之，目前的見習教學方法相對單調，學生參與機會少，臨床實用技巧和實戰訓相對不足。

二、CBL和PBL的教學特點

PBL教學模式于1969年由美國神經病學教授Barrows創立，是一種以問題為導向，學生自學和教師指導相結合的小組教學法［2］。PBL以問題為先導，以學生為主體，教師為旁聽者，最大程度調動學生的自我求知欲。由于醫學極強的實踐性，PBL與實踐相結合又形成了一新的教學模式CBL，這是一種啟發式、討論式、互動式的以案例為基礎的教學模式。PBL和CBL教學各有特點，PBL促進學生主動學習未知知識，CBL則促進學生應用學過的知識解決實際問題［3］。

目前我國眾多醫學院校正在進行教學改革，在臨床見習教學中開展CBL教學。過程通常是教師提供病例及問題，學生則在課前預習、查閱文獻及課堂討論。其局限之處在于學生的思維可能會局限于教師的問題中，從而無法達到最佳教學效果。CBL聯合PBL教學模式的核心是“以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式學習方法［4］。這種學習方式需要教師引導學生運用學過的知識提出問題、解決問題并探索問題。該教學過程中，教師是一個課堂活動的組織者，通過啟發、引導，匯總學生的智慧，總結集體的經驗；學生不再是被動的接受者，而是需要將已經學習過的理論知識和文化素養來轉變為解決實際問題的能力，并學會在該過程中發現問題。

三、CBL和PBL在內科學見習中的運用程序

在CBL和PBL教學過程中，教師必須始終明確其教學目標，并能調動學生的分析討論能力，并促使學生最大程度投入到此過程中。

1.案例的選擇。

臨床病例選擇以能夠整合基礎和臨床的學科知識，體現設計者的思路和預期的教學目標為標準。Barrows確定了四個CBL的教育目標：用于臨床環境知識的組織、有效的臨床推理過程的發展、有效的自主學習能力的發展、學習動力的增加［5］。要實現這些教學目標，就要從針對性、典型性、適宜性和啟發性等多角度進行遴選。

根據教學計劃，各期選擇不同病種，通常選擇常見病、多發病。針對剛接觸臨床的學生，選擇病例應主線相對簡單明確；針對即將進入臨床實習的學生，則選擇涉及多個系統的相對復雜病例，體現臨床需要整合不同階段學習內容，融會貫通。案例既要典型，又要有特點，能讓學生提出問題，能激發學生學習欲望和探求精神；案例應完整詳實，能夠有完整的實驗室檢查結果、影像資料及病理結果。

2.案例討論的形式和內容。

教師和學生應是圍圈而坐，每組約10人，每一小組選派一名代表，就該小組討論的問題發言，并選派一名代表就討論的問題進行記錄。教師首先提供人物和場景，場景可分次提供，學生根據提供的信息進行討論，每一部分討論結束可由每組代表進行發言。

教師提供第二幕場景，即相對完整的病史及體格檢查資料后，學生對下一步首先要做的實驗室檢查項目進行討論。學生進行討論并給出回答后，教師可繼續提供第三幕場景及相應的實驗室檢查結果，待所有相關檢查提供，學生應給出診斷，并提出診療計劃，并對可能的療效進行評估。在整個討論過程中，學生可以提出自己的問題。教師在討論過程中不干預學生，各小組發言結束后，教師可適當進行歸納總結。學生對案例的理解和知識的探求，不在于最終獲得了特定的答案，而在于整個學習討論的過程、過程中提出的問題及后續對問題的解答。

3.問題的設計與解決方法。

問題的提出是PBL教學中一個極為重要的元素。案例的選擇決定了PBL教學的廣度，問題的內涵則決定了PBL教學的深度。低水平的問題是無知帶來的困惑達不到發展思維的目的；高水平問題的提出需要邏輯思維、批判性思維等創造性思維的參與，思維越深入，提出的問題水平就越高。提出問題的過程也是教學相長的過程。教師需要引導學生，調動每個學生的參與討論的積極性。學生需學會將臨床表現、發病機理及藥物作用機理、療效等多方面相聯系，積極思考，提出問題并積極探求解決問題；以上是CBL聯合PBL教學所希望達到的教學目標。

研究表明，接受過CBL及PBL教學的學生有較強的臨床推理能力、分析診斷能力及邏輯思維能力；學生能享受學習過程，也更利于知識點的掌握及筆試的準備［6］。CBL聯合PBL教學法在見習課中的應用，能有效提升學生見習熱情，提高思維能力，培養自主學習意識和能力，培養團隊協作精神，能成為理論和實踐聯接的橋梁，值得也能夠在臨床教學活動中廣泛推廣，同時需建立起一套相關的考核評價體系。

［1］廖志紅，胡國亮，翁建平，等.醫學生內科學見習課調查分析［J］.醫學教育，2002（1）：30-31.

［2］Colliver JA.Effectiveness of problem-based learning curricula：research and theory［J］.Acad Med，2000，75：259-266.

［3］Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，el a1.Comparing Problem-Based Learningwith Case-Based Learning：Effects ofa Major Currieular Shift at Two Institutions［J］.Academic Medicine，2007，82（1）：74-82.

［4］Jane Jackson.Case-based learning and reticence in a bilingual context perceptions of business students in Hong Kong［J］.System，2003（31）：457-469.

［5］O’Neill PA，Morris J，Baxter CM.Evaluation of an integrated curriculum using problem-based learning in aclinical environment：the Manchesterexperience［J］.Med Educ，2000，34（3）：222-230.

［6］Kassebaum D，Averbach R，Fryer G.Student preference for a casebased vs.lecture instructional format［J］.J Dent Educ，1991，55（12）：781-784.

Case-based learning together w ith problem-based learning used in clinical probation teaching on internalmedicine

Zhang Xuhui，Zhang Ri
（Jiangsu Institute of Hematology，The First Affiliated Hospital of Soochow University，
Key Laboratory of Thrombosis and Hemostasisof Ministry of Health，Collaborative Innovation Center of Hematology，Suzhou215006，Jiangsu，China）

Case-based learning（CBL）and problem-based learning（PBL）are widely used in teaching in universities across theworld.Based on the analysis of the limitations of traditional pure-probation system and the features of CBL and PBL，we introduce CBL and PBL in clinical probation teaching on internalmedicine.Therefore，the medical students can improve their abilities of solving problems，innovative spirit and teamwork spirit.

CBL；PBL；internship；internalmedicine

2013-05

張旭輝，女，博士，副主任醫師，研究方向：白血病的基礎與臨床。

10.3969／j.issn.1002-1701.2014.06.049

G642

A

1002-1701（2014）06-0093-02